• Susitikimų skaičius sumažėjo nuo 5 iki 3 per savaitę, visas gydymas gali trukti iki 1,5 metų.
• Terapeutas sėdi prie stalo priešais pacientą, o ne už paciento.
• Pastebima daugiau lankstumo: terapijose nebūtinai naudojamas laisvųjų asociacijų metodas, sapnų analizė.
• Klasikinėje analizėje bendraudavo tik terapeutas ir pacientas, dabar įtraukiami šeimos nariai. Netgi bendraujama su šeima kaip su vienetu.
• Mažiau kreipiama dėmesio į vaikystę ir koncentruojamasi į čia ir dabar.
• Lengviau prieinama psichoterapija: priimami vyresnio amžiaus žmonės, mažumų atstovai, kurie anksčiau nebuvo konsultuojami.

 Mentalizacijos teorija (1990 m.):

Atsiradimas siejamas su P. Fonagy bei bendradarbiais Mary Target, Georg Moran, Miriam ir Howard Steel‘ai  ir kiti. Dirbdami kūdikių ir vaikų tyrimų srityje jie pastebėjo, jog vaiko prisirišimo sėkmė priklauso nuo to, kiek globėjas supranta vaiko psichikos būkles ir įvertina jas kaip savo paties psichikos būkles ( t.y jausmai, troškimai, fantazijos, apmąstymai). Manoma, kad globėjai tokį sugebėjimą įgauna bendraudami su savo tėvais. Mentalizacijos pradžia yra ankstyvieji santykiai su prisirišimo objektu, kuris turi sukurti tokią aplinką, kurioje savo ir aplinkinių psichikos būklių pažinimas padeda formuotis mentalizacijos struktūroms. Skiriami 2 struktūrų kūrimo tipai:

1. biosocialinės reakcijos – ankstyviausios tėvų (ypač motinos) reakcijos į vaiko biologinę būklę. Pirmiausiai vaikas siekia pojūčio, kad jis gali kontroliuoti prisirišimo objektą. Antra, matydamas tėvų reakcijas, vaikas ima suvokti, jog jausmai gali būti valdomi, atpažįstami kitų. Taigi motinos reakcija ne tik padeda vaikui įgyti jausmų reguliavimo patirtį, bet ir pažinti, kaip tie jausmai gali veikti bendravimą su aplinka.

 2. funkcionavimo būdų integracija – formuojama vaiko refleksinė funkcija, atspindinti jo supratimą apie vidinės ir išorinės realybės santykį. Vaikas naudoja 2 būdus pažinti pasaulį ir santykį su aplinka išreikšti.

• Tapatusis psichikos funkcionavimo būdas. Atspindi ankstyvoje vaikystėje pastebimą išorinio ir vidinio pasaulio lyginimą: kas egzistuoja vidiniame pasaulyje, turi egzistuoti ir išorėje ir atvirkščiai. Taigi, vaikas mano, kad viskas, apie ką jis galvoja ir fantazuoja, visiškai atitinka realybę.
• Tariamasis psichikos funkcionavimo būdas. Formuojasi tinkamos motinos biosocialinės reakcijos dėka. Sėkmingai atspindėti vaiko jausmai su kuria prielaidą, kad emocijas galima suvaldyti ir perdirbti vidiniame pasaulyje. Naudojant žaismingą požiūrį į jausmus, fantazijas, grėsmingas situacijas vaikui padeda suprasti, jog neigiamus jausmus, baugias situacijas galima perdirbti žaidžiant. Be abejo, neigiamus jausmus padeda sumažinti motina, reaguojanti šypsena į grėsmingus jausmus. Maždaug 4 metų vaikas ima integruoti abu psichikos funkcionavimo būdus, įvertindamas save ir aplinkinius psichikos būklių požiūriu. Vaikas sugeba suprasti, kad psichikos būklės tėra reprezentacijų pasekmė, todėl jos gali būti lanksčios ir keistis pagal aplinkybes.

Pagal autorius, mentalizacija laikoma svarbiausiu psichikos reiškiniu ir žmogaus raidos pasiekimu, nes:

1. ji įgalina vaiką vertinti aplinkinius, jų elgesį kaip prasmingus ir prisitaikyti prie tokio vertinimo savo jausmais ir mintimis, tai padeda prognozuoti žmonių veiksmus ir mažint priklausomybę nuo jų;
2. padeda atskirti vidinę ir išorinę realybes, suvokti, jog išorinės realybės vertinimas nebūtinai ją tiksliai atspindi – padeda lanksčiai vertinti aplinką;
3. aiškus kito asmens psichikos būklių suvokimas lengvina bendravimą;
4. padeda pasiekti aukščiausią intersubjektyvumo lygį, teikiantį galimybes giliau ir prasmingiau bendrauti su žmonėmis.

Psichopatologija

• Tėvams nereaguojat į vaiko reakcijas arba perduodant jam nerimą, palaipsniui išmoko atskirti vaiko vidinio ir išorinio pasaulio išgyvenimus, nors didesnio vieno iš psichikos funkcionavimo būdų neįgyja. Nors toks žmogus subręsta, tačiau neturi stabilios refleksinės funkcijos, todėl greitai įtiki išorinio pasaulio ir vidinių išgyvenimų tapatybe arba bando pabėgti nuo jų į fantazijų pasaulį.
• Neryžtingi tėvai, neprognozuojamomis reakcijomis skatina chaotišką vaiko vidinio pasaulio pojūtį, verčiantį atsiriboti nuo išorinės realybės, introjektuojant motiną kaip svetimą objektą. Taip vaikas skatinamas bėgti nuo realybės į psichozines fantazijas ar paranojiškas projekcijas.
• Tėvų nesugebėjimas reflektuoti trukdo kurtis stabiliai savasties struktūrai, nes nesuvokiama riba tarp vidinio ir išorinio pasaulio, nyksta savasties ribos, o tai skatina projekcinės identifikacijos gynybos mechanizmų raidą. Tai atsispindi ribinės, psichozinės asmenybės apibūdinimą.

Terapija

Gydant ribinius pacientus skiriamas toks pats dėmesys, kokį skiria tėvai, t.y., atsižvelgiant į tapatųjį psichikos funkcionavimą, pabandyti parodyti, kad jis neatitinka tikrovės. Daug dėmesio skiriama perkėlimo situacijai, nes pacientas į terapiją atsineša tam tikrą vidinį darbinį modelį, kuris atspindi ir vieną iš psichikos funkcionavimo būdų: pacientas laiko terapeutą ne kokiu iškreiptu praeities objektu, bet kartoja su juo tam tikrą ryšio su kitais žmonėmis modelį. Terapijoje svarbu ne įsisamoninti tam tikrus praeities išgyvenimus, bet sukurti naujo ryšio reprezentaciją (vidinio darbinio modelio pertvarkymas).

 Tarpusavio santykių teorija (1983 m.)

Tarpusavio santykių teorija gimė iš H.S.Sullivano tarpasmeninės teorijos. Jos pagrindinis kūrėjas S. Mitchell. Individo subjektyvumas yra tarpasmeninės prigimties.Kiekvieno žmogaus psichikos vidinė realybė priklauso nuo tarpusavio santykių,nes yra jų pasekmė. Išskiriamos 2 dalys:

1. Intrapsichinė. Vidinė psichikos realybė veikia ir tarpusavio santykius, todėl išorinė realybė yra tiek subjektyvi, tiek intersubjektyvi.
2. Tarpasmeninė. Kiekvieno iš mūsų asmeninė patirtis ir vertinimai priklauso nuo tarpusavio santykių su kitais žmonėmis. Kiekvienas bendravimas veikia psichikos pamatinius vienetus ir ankstesnes tarpusavio santykių konfigūracijas.

Realybės vertinimas gali būti veikiamas fantazijų. Fantazijos ir realybė nebūtinai turi būti supriešinamos, nes jos veikia viena kitą bei koreguoja. Fantazija – išorės įtakos padarinys, t.y., pirmiausia paveikia realybė, o jau paskui pati fantazija gali keisti realybės vertinimą.

Atmetama biologijos įtaka žmogaus psichologijos supratimui. Nei agresija, nei seksualumas nėra varomoji vystymosi ar prisitaikymo jėga. Tiek agresyvumas, tiek seksualumas suvokiami asmens infantilios patirties, privertusios laikytis objektų ryšius agresyviais ar pernelyg seksualizuotais. Vertinant vaiko raidą, teigiama, kad kiekvienas asmuo save pažįsta tik socialinio bendravimo plotmėje. Taigi subjektyvi vidinė erdvė formuojasi kaip tarpusavio santykių internalizacija, tačiau nauji santykiai ima taisyti ankstesnes internalizacijas ir sukuria naują intersubjektyvumą – vidiniai psichikos vienetų konfliktai nuolat perkeliami į išorę, „perdirbami“ naujų ryšių kontekste ir grąžinami atgal kaip nauji psichikos vienetai.

Išskiriami 4 asmenybės raidos organizaciniai modeliai, veikiantys savasties formavimąsi:

1. presimbolinis (nerefleksinis) elgesys – skatinantis motinos (ankstyvojo globėjo) reakcijas, teikiančias pirmąją tarpusavio santykių patirtį;
2. afektų tyrinėjimas – susiejęs su intensyvių jausmų „perdirbimu“ir pažinimu tarpusavio santykių kontekste;
3. savasties objekto konfigūracijų kūrimas – priklausomas nuo nuolatinio bendravimo su visais aplinkiniais;
4. intersubjektyvumas – atspindi vidinių psichikos elementų kūrimą dėl tarpasmeninės matricos įtakos.

Psichopatologija

Pirmojo objekto nebuvimas, teikiančio ankstyvųjų tarpusavio santykių patirtį, lemia kūdikio siekį pačiam atlikti jo funkcijas, todėl bet kokie vėlesni santykiai kelia didelę įtampą, nes nėra vidinio jų modelio. Tačiau, neturėdamas galimybės pasinaudoti ankstyvųjų tarpusavio santykių patirtimi, asmuo gali pasinaudoti jų simboliniu seksualizavimu ar agresyvumu. Todėl perdėtas seksualumas gali liudyti savigyną dėl nesugebėjimo naudotis vidinėmis organizacinėmis schemomis tarpasmeniniams ryšiams palaikyti. Neurozės klinika formuojasi tada, kai nauji tarpusavio santykių modeliai, internalizuoti į psichikos vienetus, pradeda konfliktuoti su jau egzistuojančiais ir savastį lemiančiais modeliais.

Terapija

Tikslas – padėti pacientui sukurti naują savasties modelį, kuris galėtų priimti ir naujus tarpusavio santykių modelius. Perkėlimas analizuojamas su pacientu nedelsiant, nes tai atspindi savastyje sukurtus tarpusavio ryšių stereotipus, kuriuos pacientas bando perkelti į šiandieninius santykius. Įvertinant, kodėl iki tol buvęs paciento bendravimas jam atrodė vienintelis tinkamas, padeda sukurti naują modelį, galintį paveikti neadekvatų ankstesnį.

Taigi taip galima apibūdinti psichoterapijos procesą:

1. terapeutas visuomet yra terapinio proceso dalyvis,
2. ne interpretacija, o tarpusavio santykių patirtis lemia pokyčius terapijos metu,
3. tačiau interpretacijos formulavimas taip pat kuria tarpasmeninę patirtį, kuri gali veikti pacientą,
4. terapeuto išveika neišvengiama,
5. terapeuto autentiškumas yra būtinas tarpusavio ryšiams užmegzti ir naujai patirčiai kurti. 

Neuropsichoanalizė (1984 m.)

Psichoanalitikai ir neurologai suvieniję savo darbą susistemino jį į vientisą neuropsichoanalizės teoriją. Vieni svarbesnių: R. Pally, Y. Yovella, M. Solms, J. Jacob ir kiti. Ši teorija remiasi prielaida apie įprastą smegenų raidos sampratą, pagal kurią evoliucionuodamas žmogus įgijo tam tikras, vis brandesnes, smegenų struktūras, kurios užtikrino brandesnes ir sudėtingesnes psichologines funkcijas. Neuromkokslinikai teigia, jog suvokimas, emocijos, mąstymas, atmintis ir elgesys yra aktyvuotų neuronų rezginių produktas. Sąveikaudami su aplinka, neuronai jungiasi į rezginius. Kai smegenis veikia naujas dirgiklis, aktyvuojamas specifinis neuronų rezginys. Tačiau dirgiklio veikiamas rezginys gali būti perkonfigūruotas, taip susidaro naujos jungtys, taigi atsiranda buvusio dirgiklio atpažinimo garantija – dirgiklio reprezentacija smegenyse. Vėlesnis dirgiklio atpažinimas jau bus susijęs  su šia reprezentacija. Kadangi vienas neuronas dalyvauja keliuose rezginiuose, prireikus kitas rezginys gali perimti pažeisto rezginio funkciją.

Neuronų ryšiai mezgasi pagal Hebbo taisyklę: elektriškai sužadinti 2 neuronai suformuoja naują rezginį arba suaktyviną senąjį. Dėl to manoma, jog kūdikystėje susiformavę neuronų rezginiai kurį laiką išsaugo ankstyvosios patirties informaciją, tačiau jos nebeskatinant, rezginys nunyksta. Nauja patirtis, galinti sužadinti ankstesnių išgyvenimų prisiminimus veikia per gretimus neuronų rezginius, kuriuose dalyvauja pirminiame procese veikę neuronai.  Kaip žinome, kiekviena smegenų sritis atlieka atitinkamas funkcijas.Kad kiekviena sritis atliktų funkcijas, tam sritis turi būti dirginama tam tikru vystymosi laikotarpiu. Pvz.: prefrontalinė sritis, reguliuojanti afektus, turi būti dirginama nuo 6 iki 12 mėn. Tuo metu motina turi kontaktuoti su kūdikiu mimika ar balsu. Šios reakcijos sukelia intensyvų dirginimą, skatinantį dopaminą išskiriančių nervinių galūnėlių įaugimą į prefrontalinę žievę.

Labai daug dėmesio skiriama atminčiai, nes ji yra susijusi su neuronine praeities išgyvenimų reprezentacija smegenyse. Iš atminties galime ne tik prisiminti išgyvenimus, bet ir numatyti galimas ateities reakcijas, elgesį panašiose situacijose. Atmintį skirsto į tokias grupes:

• portretinė – trumpalaikės atminties forma, trunkanti sekundės dalis ir skirta priimti sužadinimą, dirgikliams stimuliuojant sensorinius organus. Išlieka tol, kol dirgiklio atnešta informacija išplinta ir sukelia suvokimą.
• darbinė – trunka kelias minutes, skirta dirgiklio suvokimo ryšiui su tam tikra vidine patirtimi sukurti. Portretinė atmintis sukuria “paveikslą”,  pagal kurį darbinė atmintis atkuria asociacinius prisiminimus.
• ilgalaikė – visos informacijos saugojimo vieta. Išreikštoji/deklaruojamoji – sąmoningai atgamina įvykius ir informaciją. gali būti semantinė (susijusi su tikslia informacija) bei epizodinė (susijusi su specifiniais įvykiais). Neišreikštoji/ nedeklaruojamoji – nesąmoningų prisiminimų atgaminimas. Gali būti pagrindinė (atspindi formos prisiminimus pvz.: motinos balsą), procedūrinė( motorinius įgūdžius), emocinė (atspindi emocines reakcijas, susijusias su nesąmoninga informacija). Šios atmintys labai svarbios norint suvokti ankstyvos patirties įtaką asmens dabartiniam gyvenimui, jo santykiams su išorės objektais.

Išreikštoji atmintis priklauso nuo Amono rago (lot. hippocampus), čia kaupiama informacija yra bejausmė ir tiksli. Neišreikštoji – migdolinių kūnų (lot. corpora amygdaloideae), čia saugomi jausmai, lydintys įvykį. Sukurti asociaciniai emociniai ryšiai saugomi migdoliniuose kūnuose visą gyvenimą, o Amono ragas yra “užmaršus”, todėl nors konkretūs išgyvenimai dingę iš atminties, emociniai išgyvenimai išlieka. Atkuriant prisiminimus, migdoliniai kūnai “nebendrauja” su Amono ragu, todėl asmuo netikėtai susidūręs su tam tikrais įvykiais asmuo netikėtai išgyvena jausmus, nors neprisimena, kas galėtų juos sukelti. Dėl to, terapijos metu perkėlimo situacija kartais skatina jausmus, kurie tiesiogiai atspindi ankstyvąją patirtį, nors jos visiškai neprisimenama. Stresinėje situacijoje migdoliniai kūnai lemia adrenalino ir kortizolio išskyrimą ir tokiu būdu paruošia žmogaus organizmą kovai su pavojumi ar bėgimui nuo jo. Tačiau didėjantis kortizolio kiekis kraujyje skatina ne tik migdolinių kūnų veiklą bet ir emocinius išgyvenimus, bet palaipsniui slopina Amono ragą, dėl to sąmoningų prisiminimų galimybės ima nykti. dėl to, net kai kurie nereikšmingi įvykiai gali sukleti netikėtai stiprias emocijas be prisiminimų ar išgyvenimų, pvz.: avariją išgyvenęs žmogus gali patirti stiprius emocinius išgyvenimus vos išgirdęs automobilio užimą.

Gydymo technika

Paneigta vaikystės amnezijos samprata, nes Edipo išstūmimas susijęs su nebrandžių smegenų veiklos rezultatais. Migdoliniai kūnai ima funkcionuoti ankstyvoje vaikystėje, o Amono ragas subręsta tik maždaug 18 mėn. pradžioje, todėl tik  nuo šio amžiaus įmanomi sąmoningi prisiminimai. Terapijos metu siekiant atgaivinti ankstyvuosius išgyvenimus galima tik paskatinti klaidingus prisiminimus, sutrikdyti terapijos eigą. Taip pat ne visuomet pagelbsti interpretacija, tačiau nauja patirtis, bendraujant su terapeutu yra svarbi, nes smegenyse kuriami nauji neuronų rezginiai, koreguojantys emociškai skausmingą patirtį. Nepatariama interpretuoti, kai vyrauja skausmingi išgyvenimai, nes jie skatina kortizolio išsiskyrimą, o šis slopina Amono ragą. Tuomet intelektinė įžvalga tampa neįmanoma. Todėl siūloma naudoti perkėlimo situacijos analizę, kuri geriausiai padeda suvokti galimus praeities išgyvenimus, lydinčius jausmus, nes jei išgyvenimai yra ankstyvi, tikrosios patirties prisiminimai neįmanomi (anksti subrendę migdoliniai kūnai įgalina žmogų atgaminti su skausminga patirtimi susijusius jausmus dabartyje). Galima taikyti psichoterapiją bei vaistus. Pastebėta, kad ilgalaikei ar staigiai traumai sunaikinus dalį Amono rago neuronų šią netektį kompensuoja nauji neuronų rezginiai, kurių susidarymą lemia terapinė patirtis, o serotonino reabsorbcijos inhibitoriai atlieka Amono rago neuronų “sargybinių” vaidmenį.

 Pagrindiniai naujosios psichoanalitinės ir klasikinės psichoterapijos technikos skirtumai:

 ·Intersubjektyvumas Pagal Froido teoriją, terapeutas tarsi veidrodis, atspindintis paciento pateikiamą informaciją. Tačiau palengva pradėta suprasti, jog terapeuto jausmai netgi padeda geriau pažinti pacientą bei skatinti psichoterapijos procesą. Taigi šiame procese yra 2 dalyviai: terapeutas ir klientas. Abu proceso dalyviai su savo patirtimi ir subjektyviu vidiniu pasauliu bendrauja, veikia vienas kitą. Intersubjektyvumo teorija prasidėjo nuo H. Blumo darbų, kuriuose jis teigė, tradicinis požiūris nėra adekvatus, kadangi pabrėžiami tik vieno asmens intrapsichiniai procesai, pamirštant jog terapijos metu sąveikauja 2 asmenys savo vidiniais psichikos pasauliais. Terapeutas niekuomet negali likti nei objektyvus nei neutralus, todėl jo intrapsichinių procesų raiška veikia ir paciento išgyvenimus.  Taip pat naudojamas intersubjektyvios matricos terminas, atspindintis abiejų terapijos dalyvių įtaką terapijos procesui. Pabrėžiama, jog išoriniam realiam objektui turi būti skiriamas ne mažesnis dėmesys nei vidinei objekto reprezentacijai, pvz.: reali motina apglėbia savo vaiką, rodydama savo jausmus, padėdama kurti refleksinę psichikos funkciją. Taigi psichoterapeutas tūrėtų būti kiek galima natūralesnis, suteikti pacientui galimybę naudotis realia terapeuto figūra naujam modeliui sukurti. Svarbiausia terapijos procedūra tampa dabarties tarpusavio santykis. Čia kontraperkėlimas  suprantamas kaip reikalingu, nes jis būna visada, apima tarpusavio santykius, be abejo atspindi terapeuto reakciją į pacientą. Taigi jis neturėtų būti slepiamas, netgi atvirai išsakomas. Tokiu būdu pacientas suvokią terapeutą kaip realų asmenį priimantį jį tokį, koks jis yra. O terapeutas nelaiko savęs  autoritetingesniu nei terapijos dalyviu nei pacientas, nes tik pacientas geriausiai žino, kas su juo darosi ir ko jam reikia.

 · Pagalba vystymuisi. Pagal šį požiūrį, pacientas simboliškai prilyginamas vaikui, bręstančiam motinos (terapeuto) įtakos atmosferoje. Čia kreipiamas dėmesys į tai, kokioje vystymosi fazėje asmuo yra tuo metu ir ko jam labiausiai reikia iš terapeuto. Kaip motinos ryšys su vaiku palaipsniui kinta, pasibaigdamas naujų objektų ryšių sukūrimu aplinkoje, atsikyrimu nuo tėvų, taip terapija negali baigtis tol, kol pacientas nesukuria naujų ryšių su realiais objektais už terapijos ribų. Teorijos pagrindiniai teiginiai:

• Motinos ir vaiko santykiai yra universalūs ir lemiantys visus vėlesnius ryšius su žmonėmis.
• Kūdikis – aktyvus ryšio su aplinka siekėjas, gimstantis jau pasirengęs bendrauti ir bendradarbiauti.
• Savastis gimsta iš bendravimo su kitu žmogumi ir jo požiūrio bei „pasidalijimo“ jausmais ir jų priėmimo.
• Požiūris į aplinkinį pasaulį atsiranda per kito asmens požiūrį į jį, afektinį ir kognityvinį šio požiūrio pasidalijimą tarpusavyje.

Pagrindiniai šios technikos reikalavimai:

1. Dėmesys kreipiamas į emocinį kontekstą;
2. Darbas „čia ir dabar“;
3. Refleksinė terapeuto veikla gali padėti pacientui įgyti tokias pat refleksines galias, nes pacientas remiasi atskirais somatiniais ir emociniais išgyvenimais, kurių nesujungia į psichikos būklę;
4. Stengtis išlaikyti neutralumą, nes taip kuriamos  naujos „realistinės“ identifikacijos; terapeuto jausmai ir vertinimai pacientui turi būti matomi, nes skatina refleksinę veiklą ir realybės vertinimą;
5. Mažiau klausinėti, nes įsibraunama į paciento vidų;
6. Interpretacijos neplačios, nes turi būti susijusi su dabartimi.

 Naudota literatūra:

1. Andrikienė L., Laurinaitis E., Milašiūnas R.(2004). Psichoanalitinė psichoterapija. Vilnius: Vaistų žinios.
2. Trull T.J. (2005). Clinical psychology. Belmont, CA: Wadsworth/Thomson Learning.

 Papildoma literatūra

1. Psichoanalitikų Remos Židonienės ir Raimundo Milašiūno psichoanalizės ir psichoterapijos puslapis. http://www.psichoanalize.lt/index.htm [lankyta 2008 09 25]
2. Apie neuropsichoanalizę. http://en.wikipedia.org/wiki/Neuropsychoanalysis [lankyta 2008 09 25]
3. Apie P. Fanogy, Mentalizacijos teorijos kūrėją. http://en.wikipedia.org/wiki/Fonagy#Mentalization [lankyta 2008 09 25]