Šiame darbe aptariamos tarpasmeninės psichoterapijos taikymo galimybės ir principai gydant ribinės asmenybės sutrikimą turinčius asmenis. Aptariama, kas yra tarpasmeninė psichoterapija ir ribinės asmenybės sutrikimas, kodėl tarpasmeninė psichoterapija tinka gydyti ribinės asmenybės sutrikimą turinčius asmenis. Pabaigoje apibūdinamos individualios ir grupinės tarpasmeninės psichoterapijos formos.

Tarpasmeninė psichoterapija

Tarpasmeninė psichoterapija – ribota laike psichoterapijos forma, kuri orientuojasi į tarpasmeninių santykių kontekstą ir akcentuoja tarpasmeninių įgūdžių formavimą. Ši psichoterapijos forma paremta Sullivan (1953) ir Bowbly (1973) bei kitomis teorijomis, kurios teigė, jog tarpasmeninai santykiai yra reikšmingai susiję su psichopatologija. Ji buvo pradėta taikyti 1970-taisiais metais gydyti depresiją. Pasisekimas gydant depresija išplėtė šios psichoterapijos taikymo sritį, todėl šiuo metu ji sėkmingai taikoma esant kitiems nuotaikos ir psichiniams sutrikimams (Weissman, Markowitz, & Klerman, 2000; cit. Pgl. Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006).

Tarpasmeninė psichoterapija skiriasi nuo kitų psichoterapijų formų. Ji yra mažiau struktūriška nei kognityvinė-elgesio psichoterapija ir gydymas susitelkia ties emocijomis ir santykiais labiau nei ties mąstymu. Tarpasmeninė psichoterapija neužduoda namų darbų, išskyrus tuos atvejus, kai prašoma gyvenime pritaikyti psichoterapijos metu išmoktus vaidmenis. Tarpasmeninėje psichoterapijoje nagrinėjami santykiai esantys už psichoterapijos ribų, skirtingai nei psichodinaminėje, kur svarbi terapinio santykio diada. Taip pat tarpasmeninėje psichoterapijoje nėra nagrinėjami sapnai ir perkėlimas (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006).

Tarpasmeninės psichoterapijos taikymas ribinės asmenybės sutrikimui gydyti

Ribinės asmenybės sutrikimas yra dažna ir problematiška klinikinė diagnozė. Tai  ilgalaikis funkcinis asmenybės sutrikimas, pasireiškiantis nestabilia, greitai kintančia nuotaika, dichotominiu mąstymų ir iškreiptu savivaizdžiu (wikipedia.org). Asmenims, kuriems būdingas šis sutrikimas, yra neprognozuojami – vienu metu jie gali būti šilti ir malonus, o netrukus – šalti ir atgrasūs (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006). Visa tai sukelia daug sunkumų tarpasmeniniuose santykiuose, santykiai tampa chaotiški ir nestabilūs. Taigi, tarpasmeninė psichoterapija orientuojasi į tarpasmeninių santykių nagrinėjimą, kokybiškesnių elgesio įgūdžių lavinimą ir dėl sutrikimo atsirandančių neigiamų pasekmių pašalinimą.

Tyrimais patvirtinta, kad asmenys, kuriems būdingas ribinės asmenybės sutrikimas taip pat pasižymi aukštesniu depresyvumo lygiu nei tie, kurie šio asmenybės sutrikimo neturi (Sotsky et al., 1991; Markowitz et al., 1998a). Kadangi tarpasmeninės psichoterapijos taikymo sėkmingumas gydant nuotaikos sutrikimus pasitvirtino, ši psichoterapijos forma imta taikyti ribinės asmenybės sutrikimą turintiems asmenims.

Tarpasmeninės psichoterapijos taikymo gydant ribinės asmenybės sutrikimą principai

Skirtingai nuo kai kurių psichinių sindromų, kuriuose psichopatologija pirmiausia akcentuojama vidiniame pasaulyje (obsesinis-kompulsinis sutrikimas, šizofrenija, šizoidinės asmenybės sutrikimas), ribinės asmenybės sutrikimas yra dalinai apibrėžiamas kaip bloga tarpasmeninių elgesio įgūdžių adaptacija. Kai kurie šio sutrikimo diagnozės apibrėžimo DSM-IV aspektai yra šie: 1) didžiulės pastangos išvengti tapimo paliktu ir apleistu, 2) nestabilių ir įtemptų tarpasmeninių santykių modeliai, kuriuose keičiasi kraštutinumai nuo kito asmens suidealizavimo iki visiško nuvertinimo; 3) neadekvatus, intesyvus pyktis arba sunkiai kontroliuojamas pyktis, kuris pakartotinai pasireiškia sąveikaujant su kitais (American Psychiatric Association, 1994; cit. pgl. Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006).

Tarpasmeniniai sunkumai yra ribinės asmenybės sutrikimo skiriamieji požymiai, kurie tampa pagrindiniais tarpasmeninės psichoterapijos taikymo gydymo tikslais. Taigi, siekiama keisti šiuos disfunkcinius įpročius, gerinant tiek kliento gyvenimo situacijas, tiek palengvinant ribinės asmenybės sutrikimo sukeliamus emocinius sunkumus. Tvirtinama, kad tarpasmeninių santykių kokybės pagerėjimas pagerins kliento nuotaiką ir susilpnins sutrikimo simptomus. Psichoterapeutai stengiasi padėti atgauti pasitikėjimą ir suteikti paramą, išsiaiškinti kognityvinius ir emocinius veiksnius, kurie dažniausiai įtakoja klientus. Stengiamasi pastebėti tarpasmeninių sunkumų pobūdį ir padėti klientams spręsti tarpasmeninių santykių dilemas, įvardyti ir paaiškinti jų neadaptyvius tarpasmeninio bendravimo būdus, pastebimus susitikimų metu (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006).

Emocinių reakcijų supratimas

Tarpasmeninės psichoterapijos principas teigia, jog gyvenimo įvykiai įtakoja nuotaiką ir atvirkščiai. Psichoterapeutai šį principą pabrėžia savo klientams, kadangi savo emocinių reakcijų supratimas yra naudinga priemonė, parodanti kaip žmogų įtakoja kasdieninės sąveikos su kitais žmonėmis. Savo emocinių reakcijų pažinimas ir valdymas padeda tinkamai reaguoti tarpasmeninių sąveikų metu, todėl pasiekiami pageidaujami tarpasmeninių sąveikų rezultatai. Tokių sąveikų sėkmė pagerina nuotaiką ir kliento meistriškumo jausmą, valdant šias sąveikas (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006). 

Pykčio reaguliavimo įgūdžiai

Nestabilūs afektai, ypač pykčio protrūkiai, laikomi veiksniais, sukeliančiais tarpasmeninių santykių sunkumus ir nepastovų savivaizdį (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006). Asmenys, turintys ribinės asmenybės sutrikimą, laikas nuo laiko pratrūksta, išreikšdami pykti tokiu būdų, kuris baugina tiek juos pačius, tiek kitus. Toks elgesys kenkia jų tarpasmeninių santykių sąveikoms. Neigiamos pasekmės jiems parodo kad iš tiesų pyktis yra “bloga” emocija ir tada jie stengiasi jį slopinti. Tačiau galiausiai šis slopinamas elgesys pasireiškia staigiai ir impulsyviai. Tarpasmeninės pscihoterapijos metu klientai yra skatinami išreikšti pyktį ir vertinti jį kaip tinkamą ir priimtiną reakciją į išorines aplinkybes, jiems aiškinama, kad geriau išreikšti pykti, nei laikyti jį savyje ir būti pasyviems bei savikritiškiems. Tačiau ribinės asmenybės sutrikimo atveju pykčio išreiškimas skatinamas tik iki tam tikros ribos. Tikslas yra sukurti tinkamą ir efektyvų pykčio išreiškimą.

Sumišusių emocijų integracija

Klientai, turintys ribinės asmenybės sutrikimą yra linkę mąstyti dichotomiškai – vienu metu jie gali jausti stiprius teigiamus jausmus, o kitu metu staiga gali pakisti jų požiūris iki kraštutinio negatyvumo. Taigi, psichoterapijos tikslas yra padėti klientams integruoti sumišusius jausmus – suvokti tiek teigiamus, tiek neigiamus visų santykių aspektus vienu metu. Tačiau tarpasmeninė psichoterapija to siekia ne susitelkdama ties terapiniu santykiu, o ieškodama įvairių kliento jausmų jam reikšmingų santykių ir žmonių atžvilgiu. Psichoterapeutas pripažįsta kliento jaučiamus labai pozityvius jausmus kokio nors žmogaus atžvilgiu, bet tada teiraujasi apie neigiamus jausmus ir atvirkščiai – neigiamuose santykiuose ieškoma pozityvumo. Psichoterapeutas stengiasi padėti klientui įsisąmoninti tai, kad įvairūs jausmai yra svarbūs ir toleruotini, pavyzdžiui, kad žmogus gali anksčiau ar vėliau laikinai nekęsti žmogaus, kurį jis myli, priklausomai nuo to, kas vyksta santykiuose ir kad tokie jausmai yra naudingi signalai suprasti santykių dinamiką ir patį save (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006).

Terapinio santykio sunkumai

Terapinis santykis su ribinės asmenybės sutrikimą turinčiais klientais klostosi sunkiai. Tarpasmeninės psichoterapijos modelis grindžiamas draugišku santykiu: psichoterapeutas yra drąsinantis, nusiteikęs optimistiškai. Tai tarpasmeninės psichoterapijos orientacija į santykių gerinimą kliento realiame gyvenime – kuo daugiau pozityvumo terapiniame santykyje klientas patirs, tuo labiau savimi pasitikės ir tvirtai jausis gyvenimiškose situacijose. Taip pat  vengiama tiesioginių psichoterapeuto interpretacijų, nes jos gali sukelti riziką, jog klientas pasijus kritikuojamas ir gasdinamas. Todėl tarpasmeninė psichoterapija analizuoja ir orientuojasi kaip įmanoma labiau į santykius, kurie egzistuoja už psichoterapijos ribų. Jei kyla konfliktas psichoterapijos metu, tada yra orientuojamasi į “čia ir dabar”, stengiantis suprasti ir normalizuoti kliento savijautą, valdant kliento ir psichoterapeuto komunikaciją (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006).

Individuali tarpasmeninė psichoterapija

Individualios psichoterapijos gydymo etapai:

1.Pradinis etapas – diagnozė, pagrindinių problemų identifikacija ir gydymo kontrakto surašymas.

2.Vidurinis etapas – klientas ir psichoterapeutas dirba ties pagrindinėmis problemomis. Šios problemos dažniausiai apima tokias sritis:

-  Emocijos dėl nutrauktų santykių. Stengiamasi padėti klientui išgyvenamus jausmus ir įsisąmoninti faktą, jog tam tikri santykiai baigėsi, bet galima sukurti naujus.

-  Vaidmenų konfliktai. Klientas puoselėja neadekvačius/santykių neatitinkančius lūkesčius kito žmogaus atžvilgiu. Gydymas orientuotas į konfliktų priežasčių ir  bendravimo sunkumų aiškinimąsi. Dirbama siekiant tobulinti kliento bendravimo strategijas, nekeičiant esminės kliento vertybių sistemos.

-  Vaidmenų pokyčiai. Klientas turi atsisakyti seno vaidmens ir prisiimti naują vaidmenį. Gydymas stengiasi palengvinti buvusio vaidmens atsisakymo procesą, klientas skatinamas išreikšti visus jausmus, susijusius su šio vaidmens atsisakymu. Formuojami reikalingi įgūdžiai naujam vaidmeniui atlikti.

-  Tarpasmeninių santykių trūkumas. Jei klientas skundžiasi tarpasmeninių santykių trūkumu, stengiamasi analizuoti jo bendravimo įpročius, atlikti vaidmenų formavimo pratimus su psichoterapeutu ir, jei tai įmanoma, stengiamasi sumažinti visaapimančią izoliaciją.

3.Užbaigimo etapas – psichoterapeutas stengiasi apibendrinti, ką klientui pavyko pasiekti, aptarti tas sritis, kuriose vis dar reiktų padirbėti. Pakartotinai aptariamos tarpasmeninių santykių temos, kurios iškildavo psichoterapijos eigoje bei klientas skatinamas naudoti naujas tarpasmeninių santykių strategijas. Pastebėjus kliento, kuris turi ribinės asmenybės sutrikimą, atsiskyrimo problemą stengiamasi ją analizuoti anksčiau nei paskutiniaisiais psichoterapijos susitikimais (Markowitz, Skodol, Bleiberg, 2006). Taip pat svarbu perspėti klientą apie „atkryčio“ tikimybę ir prevenciją bei paskatinti klientą išreikšti emocijas, kurios susijusios su psichoterapijos pabaiga (wikipedia.org).

Tarpasmeninė grupinė psichoterapija

Tarpasmeninė grupinė psichoterapija yra skirta suformuoti naujiems tarpasmeninių santykių įgūdžiams ir įgyti naujos tarpasmeninių santykių patirties. Grupinė psichoterapija užtikrina galimybes išspręsti tarpasmeninius konfliktus, sukuriant tarpasmenines sąveikas “čia ir dabar”. Tam reikalinga informacija atsiranda sąveikaujant grupėje ir tai padeda keisti asmens saviorganizaciją (McMain, 2007).

Taip pat grupinė psichoterapija padeda suprasti save ir sukurti adekvatų savivaizdį. Pavyzdžiui, grupės nariai gali pastebėti, kad klientas pristato save kaip nevykėlį ir nieko nesugebantį, bet jo elgesys rodo, jog jis yra protingas ir sugebantis tiksliai argumentuoti savo nuomonę. Jei grupinė psichoterapija kombinuojama su individualia, terapeutas vėliau gali tokį jo įvaizdį pastiprinti individualios terapijos metu apibūdina (Fiore, Dimaggio, Giuseppe, Semerari, Carcione, 2008).

Vaidmenų žaidimai grupėse gali pagerinti savęs pažinimą ir jausmų suvokimą. Klientai gauna iš kitų grupės narių pastebėjimus apie jo laikyseną ir neverbalinę kūno kalbą, kas padeda  pamatyti nepastebėtus savęs aspektus, kurie skiriasi nuo to, kaip asmuo pats save apibūdina (Fiore, Dimaggio, Giuseppe, Semerari, Carcione, 2008).

Apibendrinimas

Tarpasmeninė psichoterapijos forma paremta įsitikinimu, kad tarpasmeninai santykiai yra reikšmingai susiję su psichopatologijos atsiradimu ir jos palaikymu. Ši psichoterapijos forma imta taikyti ribinės asmenybės sutrikimą turintiems asmenims, nes tarpasmeninės psichoterapija yra sėkmingai taikoma gydant nuotaikos sutrikimus, o nuotaikos sutrikimai yra vienas esminių ribinės asmenybės sutrikimo aspektų.

Pagrindiniai uždaviniai, kuriais tarpasmeninė psichoterapija siekia padėti klientui:

Tarpasmeninė psichoterapija gali būti taikoma dirbant tiek individualiai, tiek grupėje. Skirtumas toks, kad dirbant individualiai, analizuojami santykiai yra tie, kurie vyksta kliento gyvenime už psichoterapijos ribų, o grupinės psichoterapijos metu, gali būti tiek dalinamasi savo asmenine patirtimi gyvenime, tiek analizuojamos „čia ir dabar“ sąveikos, esančios tarp grupės dalyvių. Galima pasiekti labai gerų rezultatų kombinuojant gydymą taikant individualią ir grupinę psichoterapiją kartu.

Literatūros sąrašas

1. Fiore, D., Dimaggio, G., Giuseppe, N., Semerari, A., Carcione, A. Metacognitive Interpersonal Therapy in a Case of Obsessive–Compulsive and Avoidant Personality Disorders. Wiley Periodicals, Inc. J Clin Psychol: In Session 64: 168–180, 2008.
2. Markowitz, J., C., Skodol, A., E., Bleiberg, K. (2006). Interpersonal Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Possible Mechanisms of Change. Journal of clinical psychology, 62(4), 431–444.
3. McMain, S. (2007) Effectiveness of Psychosocial Treatments on Suicidality in Personality Disorders.  The Canadian Journal of Psychiatry, 52(1), 103-114.
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Borderline_personality_disorder. Apsilankyta 2008 10 27