Psichikos sveikatos ir ligos samprata

Šio straipsnelio tikslas – pabandyti plačiau pristatyti kasdieniniame gyvenime gana įprastas sąvokas – ligą ir sveikatą. Tai yra sunkiau, nei gali pasirodyti iš pirmo žvilgsnio. Kadangi daug šia tema galvojau rašydama savo disertaciją „Depresija sergančių asmenų savijauta ir subjektyvus gyvenimo vertinimas stacionarinio gydymo laikotarpiu”, šis straipsnis iš esmės yra atskiros jos ištraukos. Jei kam nors būtų įdomu susirasti straipsnyje cituojamus autorius, literatūros sąrašas pateikiamas disertacijoje, kurią galima rasti čia.

Psichologinė ligos samprata

Pradėkime nuo lengvesnio klausimo – kas yra liga? Akivaizdu, jog tai yra kažkas, kas nukrypę nuo normos. Medicinoje ligos dažniausiai yra nagrinėjamos kaip tam tikri biologiniai pokyčiai. Jos vertinamos remiantis objektyviais tyrimais ir ligų klasifikacijos sistemomis bei aprašomos tam tikrų simptomų rinkiniu. Tačiau kalbant apie psichikos sutrikimus situacija yra kiek sudėtingesnė, nes objektyvūs biologiniai pokyčiai čia ne visada fiksuojami. Taigi, kalbant apie psichikos sutrikimus, apibrėžti, kas yra nukrypęs elgesys yra sudėtinga. Dažniausiai vadovaujamasi keletu kriterijų (Davison, Neale, Kring, 2004). Pateiksiu juos kiek pakomentuodama jų trūkumus:

• Statistinio retumo kriterijus – nukrypusiu laikomas elgesys, kuris yra retai sutinkamas. Iš tiesų, psichikos sutrikimams priskiriamas elgesys (pavyzdžiui, haliucinacijos) yra sutinkamas retai, tačiau remiantis šiuo kriterijumi genialumas taip pat yra sutrikimas, nes yra retas.
• Nukrypimas nuo socialinių normų – nukrypusiu laikomas elgesys, kuris kelia grėsmę ar nerimą aplinkiniams (pavyzdžiui agresyvimas). Šis kriterijus taip pat nėra geras, nes nerimą aplinkiniams gali kelti ne tik nukrypę, bet tiesiog nauji, neįprasti dalykai, kaip pavyzdžiui, savo laiku rokenrolas.
• Asmeninio diskomforto kriterijus – būsena laikoma sutrikimu, jei tai nemalonu pačiam žmogui. Šis kriterijus daugeliu požiūriu yra geras, tačiau nebeveikia, jei sergantis asmuo yra nekritiškas savo būsenai. Tarkim manija sergantis asmuo dažniausiai yra visiškai patenkintas savimi, net jei jo elgesys gali kenkti jam pačiam.
• Negalios ar sutrikusio elgesio buvimas – negale vadinama būsena, kai asmuo negali pilnavertiškai funkcionuoti kokioje nors svarbioje gyvenimo srityje. Šis kriterijus netinka sutrikimams, kurių sukeliamas diskomforto lygis yra santykinai nedidelis. Pavyzdžiui, lengva depresija sergantis asmuo gali pilnavertiškai funkcionuoti daugelyje gyvenimo sričių, tačiau dažniausiai nejaučia emocinio pasitenkinimo, tuo ką daro ar pasiekia.
• Netikėtumo kriterijus – sutrikusiomis laikomos reakcijos, kurios yra netikėtos ir neatitinka situacijos (pavyzdžiui nevaldomas grėsmės ir nerimo jausmas, kai nerimauti nėra priežasties). Problema su šiuo kriterijumi yra ta, kad kartais sutrikęs elgesys gali būti tikėtinas, tačiau jo intensyvumo lygis ar trukmė gali būti tokia, kad tai kelia grėsmę pačiam žmogui, tarkim potrauminio streso sutrikimas, adaptacijos sutrikimai ir kt.

Taigi, nėra vieno aiškaus kriterijaus, kuris leistų spręsti, ar elgesys yra sutrikęs, ar ne. Kadangi mes negalime spręsti pagal vieną požymį, psichiatrijoje stengiamasi sudaryti požymius rinkinius, tokiu būdu bandant apsidrausti nuo perdėto sutrikimų diagnozavimo. Pavyzdžiui, DSM-IV-TR sutrikimą apibrėžia taip:

 “Tai kliniškai reikšmingas elgesys arba psichologinis sindromas, arba struktūra, kuri būdinga individui, ir kuri susijusi su patiriamu distresu ar negale (t.y. sutrikusiu funkcionavimu vienoje ar keliose svarbiose gyvenimo sferose), arba padidėjusia kančios, mirties, skausmo, negalios ar laisvės praradimo rizika. Šis sindromas ar struktūra neturi būti kultūriškai sankcionuota ar tikėtina reakcija į tam tikrus įvykius. Nesvarbu, kokia yra priežastis, tai turi būti elgesio, psichologinio ir biologinio funkcionavimo sutrikimas individe. Nei nukrypęs elgesys,  nei konfliktai kylantys tarp individo ir visuomenės nėra psichikos sutrikimai, nebent pasižymi sutrikusio funkcionavimo požymiais, aprašytais aukščiau”

Tokia sutrikimo samprata apima dauguma aukščiau aprašytų sutrikusio elgesio kriterijų ir išryškina tris pagrindinius sutrikimo aspektus:

1. Sindromas (t.y. sutrikusio elgesio požymių rinkinys) turi būti susijęs su distresu, negale ar padidėjusia problemų rizika.
2. Psichikos sutrikimai atspindi disfunkciją esančią asmens viduje.
3. Ne visas sutrikęs elgesys yra sutrikimas.

Ar klinikiniam psichologui yra svarbu žinoti, kaip nustatomi psichikos sutrikimai, kokie jų diagnostiniai kriterijai? Aš manau, kad taip, nes diagnozės atlieka keletą svarbių funkcijų:

• Diagnozės padeda komunikuoti – diagnozės yra būdas trumpai perduoti pagrindinę informaciją tarp specialistų. Diagnozės žinojimas padeda jums suprasti, kaip pacientą mato ir vertina gydytojas.
• Diagnozės padeda kaupti duomenis atliekant empirinius tyrimus – žmonės, kuriems yra nustatytos vienodos diagnozės, yra individualūs, tačiau taip pat ir panašūs, todėl atliekant tyrimus lengviau kaupti duomenis, kurie tinka tokioms specifinėms tiriamųjų grupėms. Su tuo susiję ir sekantys du diagnozių privalumai
• Diagnozės padeda nagrinėti ligų etiologiją
• Diagnozės padeda parinkti geriausius gydymo būdus

 Vis dėlto dėl diagnozių naudojimo kyla ir tam tikrų problemų:

• Validumo, patikimumo ir klaidų problema. Diagnozės dažniausiai nustatomos remiantis tiesiog pokalbiu su pacientu, jos priklauso nuo gydytojo sugebėjimo rinkti informaciją, jo asmeninių nuostatų, lūkesčių, dėl to dažnai nėra patikimos.
• Sukuriamas įspūdis, kad psichikos ligos egzistuoja pačios savaime. Diagnozė iš tikro tik aprašo žmogaus elgesį. Pavyzdžiui, mes sakome, kad pacientui depresija, jei jo nuotaika bloga, sumažėjo interesai, aktyvumo lygis, krito apetitas ir t.t.
• Skatina pasyvumą ir medikamentų vartojimą – kai asmeniui nustatoma diagnozė, santykis į ligą pasidaro panašus kaip ir sergant somatinėmis ligomis, t.y. kad liga yra kažkas svetimo ir nuo manęs nepriklauso.
• Diagnozės didina stigmatizacijos riziką – stigmatizacija yra asmens patiriamas atstūmimas dėl to, kad jis serga psichikos liga. Dauguma vienaip reaguos į žmogų, jei jis jiems pristatomas kaip tiesiog keistokas, ar turinti psichologinių sunkumų, ir kitaip, jei jis bus pristatomas kaip turintis diagnozę.
• Diagnozė riboja psichologo galimybes palaikyti santykius su klientu ir gali tapti išsipildančia pranašyste. Psichologui diagnozė gali trukdyti iki galo pamatyti ir išgirsti klientą, formuoja išankstines nuostatas.

Taigi psichologui svarbu išmanyti psichiatrinę klasifikaciją, tačiau nereikia per daug prie jos prisirišti. Gilinantis į ligą svarbu pakankamai dėmesio skirti  subjektyviam sergančio žmogaus patyrimui. Tyrimai rodo, kad nemažą dalį su sveikata susijusio elgesio, pagalbos siekimą, bendradarbiavimą ir gydymo efekto vertinimą lemia ne objektyvi medicininė būsena, o subjektyvūs veiksniai (Gladis, 1999, Manber, 2003).

Klinikinėje psichologijoje yra naudojamas trijų komponentų ligos modelis (Šulte 2002). Sekant šiuo modeliu, sutrikimas turi keletą lygmenų:

• Biologinis lygmuo, arba liga, apima objektyvius patologinius individo pokyčius ar defektus;
• Psichologinis lygmuo, arba savijauta, apima subjektyviai asmens patiriamus simptomus ar diskomfortą;
• Socialinis lygmuo, arba ligos pasekmės, apima įprasto gyvenimo pokyčius ir ligonio vaidmenį, kuriuos lemia sutrikimas ir dėl ligos ar/ir savijautos kylantys apribojimai.

Bloga savijauta nėra visiškai tiesioginė ligos pasekmė. Kaip nurodo Kleinmanas (cit.pgl. de Almeda Filho, 2001), bloga savijauta remiasi individo patyrimu ir suvokimu, apimančiu tiek tiesiogiai iš ligos kylančias problemas, tiek socialines reakcijas į ligą. Psichologinį sutrikimo komponentą, arba savijautą, formuoja kultūriniai, prasminiai, simboliniai aspektai, ir prasmės, kurias kuria pats žmogus, patirdamas ligos procesą. Taigi psichologiniu požiūriu savijauta nėra vien faktas (sergu/nesergu, yra pakitimai/nėra pakitimų), bet taip pat ir psichologinis procesas. Šio proceso metu iš ligos kylantys apribojimai nuolat sąveikauja su asmens gyvenimo kontekstu; ligos simptomai asmens yra patiriami, išgyvenami ir vertinami. Taigi klinikinis psichologas bandydamas suprasti asmens problemas gali pradėti nuo simptomų, klasifikacijos, diagnozės, nes tai padeda įvertinti, kokių sunkumų gali kilti pagalbos procese, numatyti, kokie gydymo metodai bus sėkmingiausi. Tačiau taip pat reikia analizuoti, kaip pats asmuo vertina savo sunkumus, kaip juos interpretuoja, ko dėl savo sutrikimo netenka. Visa tai padeda guliau suprasti individualius asmens sunkumus ir pagalbos poreikius. 

Psichologinė sveikatos samprata

Kai kalbama apie sveikata, dažniausiai pradedama nuo Pasaulinės sveikatos organizacijos (toliau PSO) sveikatos sampratos. PSO sveikatą apibrėžia kaip:

 „visiškos fizinės, psichinės ir socialinės gerovės būseną, o ne vien ligos ar negalios nebuvimą” (WHO, 2004, 10 psl.).

Tai labai plati apibrėžtis, kuri dėl savo abstraktumo susilaukė nemažai kritikos, kartais vadinama nefunkcionalia, beprasme, įmantria (Bok, 2004). Apibendrindama visą sveikatos apibrėžties kritiką Bok nurodo, kad ši sveikatos apibrėžtis gali būti vertinga tik kaip istorinis dokumentas, parodantis laikmečio, kuriuo ji buvo suskurta realijas, bet jokiu būdu negali būti vartojama sveikatos įvertinimui ar politikos formavimui (Bok, 2004).

Vis dėlto visiškai sutikti su tokia Bok kritika negalima. PSO sveikatos apibrėžtis vertinga tuo, jog aiškiai nurodo, kad sveikata yra daugiamodalis reiškinys, turintis biologinį, psichologinį ir socialinį komponentus ir organizuojant sveikatos priežiūrą kiekvienam iš šių komponentų turi būti skiriamas dėmesys. Asadi-Lari ir kt. taip pat nurodo, kad nors ši apibrėžtis yra utopiškas ir ambicinga, tačiau ji vertinga tuo, jog aiškiai parodo, koks turėtų būti sveikatos priežiūros intervencijų tikslas (Asadi-Lari, 2004). Taigi galvojant apie sveikimo procesą, siekiamybė turėtų būti ne simptomų išnykimas, o visuminės sveikatos grąžinimas.

Suvokti PSO siūlomą sveikatos sampratą dažnai trukdo siauresnis medicininis požiūris į sveikatą. Pavyzdžiui, „Medicinos enciklopedijoje” (1993) sveikata apibrėžiama kaip „fizinis ir dvasinis individo ir visuomenės normalumas”, o norma, kaip „tam tikra būklė, kuri iki tam tikros ribos, nelaikytina nei liga, nei patologija, nei rizikos faktoriumi”. Taigi sveikata siejama su sutrikimų ar patologijos nebuvimu. PSO sveikatą apibrėžia kaip gerovės būseną. „Lietuvių kalbos žodyne” (1956) žodis gerovė paaiškinamas kaip „geras buvimas”. Taigi sveikata yra geras buvimas arba geras gyvenimas, moksline terminologija – gyvenimo kokybė.

Jei sveikata apibrėžiama kaip gerovė, atsižvelgiant į žmogaus gyvenimo sudėtingumą bei dinamiškumą, kyla klausimas, ar tokio apibendrinto konstrukto nagrinėjimas turi kokią nors prasmę. Galvojant apie prasmę, svarbi yra iš biopsichosocialinio modelio ateinanti idėja, jog žmogus egzistuoja didėjančio sudėtingumo kontekste, o biologinis, psichologinis ir socialinis elementai gali būti suvokiami kaip hierarchinės sistemos lygmenys (Pilgrim, 2002). Žemesni sistemos lygmenys yra būtini aukštesniųjų lygmenų egzistavimui, tačiau žemesniųjų lygmenų nepakanka aprašyti ar paaiškinti aukštesniųjų lygmenų prigimčiai (Pilgrim, 2002). Taigi ligos nebuvimas yra svarbi prielaida asmens gerovei, bet negali visiškai jos paaiškinti. Tam, kad žmogus būtų sveikas, reikia, kad jis pasižymėtų gera fizine ir psichikos sveikata, turėtų gerus ir prasmingus ryšius su aplinka, t.y. socialine sritimi.

Psichikos sveikatos kriterijai

Katsching ir Schrank nurodo, jog apskritai galima išskirti tris pagrindinius psichikos sveikatos modelius: kontinuumo, pozityvųjį ir funkcinį (Katsching, Schrank, 2003).

• Kontinuumo modelis yra tradiciškiausias ir įprastas medicinoje. Šiuo atveju psichikos sveikata suprantama kaip psichikos sutrikimų nebuvimas.
• Remiantis pozityviuoju modeliu, psichikos sveikata suprantama kaip tam tikrų savaime vertingų asmens savybių ar charakteristikų, tokių kaip teigiamas savęs vertinimas, sugebėjimas priimti pokyčius, subjektyvus gerovės jausmas ir kt., buvimas. Pozityvusis psichikos sveikatos modelis turi stiprų individualųjį psichologinį akcentą.
• Remiantis funkciniu psichikos sveikatos modeliu psichikos sveikata yra suprantama dar plačiau, akcentuojami tiek individualūs apsaugos veiksniai, tiek socialinis kapitalas. Šiuo atveju psichikos sveikata gali būti suprantama kaip „pusiausvyros būsena tarp asmens ir aplinkos” (Lahtinen 1999, 29 psl.).

Plačiau aptarsiu pozityviuosius ir funkcinį psichikos sveikatos modelius, jų sveikatos kriterijus.

Pozityvieji psichikos sveikatos modeliai

Psichologijoje pozityviosios psichikos sveikatos sąvoka pirmiausias siejama su Johodos darbais (Compton, 2005; Secker, 1998; WHO, 2004). Jahoda išskiria šešis psichikos sveikatos kriterijus: teigiamas požiūris į save; augimas, vystymasis ir savęs aktualizavimas; darni asmenybė; autonomiškumas, geras realybės suvokimas ir meistriškumas, apimantis gerus adaptacinius gebėjimus (cit. pgl. Compton, 2005). Šioje teorijoje akcentuojamos psichologinės charakteristikos, kurios padeda žmogui kurti gerus ir prasmingus santykius bei siekti gyvenimo tikslų.

Pozityvioji psichikos sveikata taip pat gana dažnai moksliniuose darbuose vertinama remiantis Antonovsky salutogenezės teorija (Korkeila, 2000). Antonovsky teigė (cit.pgl., Eriksonn ir Lindstrom, 2005), kad nuo to, kaip asmuo suvokia pasaulį, priklauso jo sveikata. Yra svarbūs trys psichikos sveikatos komponentai: asmens sugebėjimas suprasti, kas vyksta; sugebėjimas suvaldyti situaciją savo paties ar kitų pagalbos dėka ir sugebėjimas suprasti situacijos prasmę (Eriksonn, Lindstrom, 2005). Šių trijų komponentų – suvokimo (kognityvinis), valdymo (instrumentinis/elgesinis) ir prasmės (motyvacinis) – buvimas lemia asmens vidinę darną (sense of coherence) ir sugebėjimą pasinaudoti bendraisiais atsparumo ištekliais (general resistance resourses), tokiais kaip žinios, asmenybės vientisumas, intelektas, socialinis palaikymas, dvasinės vertybės ir kt. (Eriksonn, Lindstrom, 2005). Vidinės darnos jausmas yra aukštesnio apibendrinimo lygmens atsparumo komponentas ir apima konkretesnes sunkumų įveikimo strategijas (Richardson, Ratner, 2005). Tyrimai patvirtina vidinės darnos sąsają su įvairiais psichikos sveikatos indikatoriais: nerimu, depresija, subjektyvia gerove, laime, savęs vertinimu (Chimich, Nekalaichuk, 2004; Javtokas, 2005). 2001 m. Lietuvoje atliktu dideliu populiaciniu tyrimu nustatyta, jog žema vidinė darna buvo susijusi su vyresniu amžiumi, blogiau vertinama sveikata, streso ir depresijos požymiais. Žema vidine darna pasižymėjo net 60,1% respondentų (Javtokas, 2005).

Pozityviajam požiūriui į psichikos sveikatą priskiriamas ir psichologinės gerovės modelis. Ryff ir Singer taip pat skiria šešis psichologinės gerovės kriterijus: savęs priėmimas; asmenybės augimas; pozityvus santykis su kitais; autonomiškumas; gyvenimo tikslo turėjimas ir sugebėjimas įvaldyti aplinką (Ryff, Singer, 1998). Modelio centre vėl yra asmuo ir jo psichologinės charakteristikos. Nors psichologinės gerovės rodikliai gana stipriai koreliuoja su simptomų skalėmis (Ruini, 2003), tyrimai taip pat patvirtina, kad psichologinė gerovė nėra tik teigiamas ligos kontinuumo kraštas, o greičiau atskiras psichikos sveikatos komponentas (Ryff, 2006).

Tiek Jahodos, tiek Ryff, tiek Antonovsky modeliai atstovauja eudemoniniam gerovės supratimui, teigdami, kad pagrindiniai psichikos sveikatos komponentai yra asmens realizacija ir tikslai. Teigiama, kad eudemoninis gerovės jausmas nėra bruožas, o greičiau dinaminė asmens charakteristika, kintanti asmeniui patiriant įvairius gyvenimo įvykius (Ryff, Singer, Dienberg-Love, 2004).

Pozityviajam požiūriui į psichikos sveikatą taip pat priskiriamas subjektyvios gerovės modelis. Subjektyvus gerovės jausmas remiasi asmens kognityviniu ir emociniu savo gyvenimo įvertinimu (Diener, 2000). Subjektyvi gerovė yra mokslinis termino „laimė” atitikmuo. Skiriami trys subjektyvios gerovės komponentai: bendras pasitenkinimas gyvenimu, teigiamas emocingumas ir neigiamas emocingumas. Taigi aukšta subjektyvia gerove pasižymintis žmogus patiria pasitenkinimą gyvenimu, yra linkęs jausti teigiamas emocijas ir išgyventi kuo mažiau neigiamų emocijų (Šilinskas, Žukauskienė, 2004). Šiame modelyje ypač svarbus subjektyvumo elementas – svarbiausiu psichikos sveikatos kriterijumi yra subjektyvus paties žmogaus vertinimas.

Diener nurodo, kad kiekvienas asmuo pasižymi tam tikru subjektyviu gerovės lygiu, kuris santykinai stabilus (Diener, 2000). Teigiami ar neigiami gyvenimo įvykiai gali laikinai pakeisti gerovės vertinimą, tačiau ilgainiui grįžtama į asmens būdingą gerovės lygį. Subjektyvios gerovės lygmens stabilumą lemia tai, kad ji gana stipriai susijusi su asmenybės dispozicijomis: ekstraversija, savęs vertinimu ir neurotiškumu (Diener 2000; Diener, Oishi, Lucas, 2003). Įvairūs ištekliai, tokie kaip pinigai, šeimos palaikymas, socialiniai įgūdžiai ar intelektas, yra susiję su subjektyviu gerovės jausmu, tačiau labiau veikia bendrą pasitenkinimą gyvenimu nei afektinę gerovę (Diener, Fujita, 1995). Diener pabrėžia, kad subjektyvi gerovė nėra pakankamas kriterijus psichikos sveikatai, tačiau yra svarbus papildantis komponentas (Diener, 2000).

Subjektyvios gerovės modelis gali būti priskirtas hedoninei gerovės sampratai, kurios svarbiausi aspektai yra laimė ir pasitenkinimas (Ryff, Singer, Dienberg Love, 2004). Mokslininkai, lygindami eudemoninį ir hedoninį požiūrius į psichikos sveikatą ir gerovę, nurodo, jog šie gerovės aspektai yra susiję, tačiau nėra tapatūs (Ryff, Singer,Dienberg Love, 2004). Todėl siekiant visiškai įvertinti asmens psichikos sveikatą, reikia, kad vertinimas apimtų abu aspektus, t.y. vertintų gyvenimo tikslo turėjimą, asmenybės augimą ir afektinį komponentą bei subjektyvų pasitenkinimą savo gyvenimu (Keyes, 2002). Apibendrinant visus pozityviuosius psichikos sveikatos modelius, galima teigti, jog juose daugiausiai akcentuojama tai, kas gali būti pavadinta sveikatos ištekliais – psichologinės charakteristikos, kurios prisideda prie sveikatos palaikymo, tačiau nagrinėjamos tik individualios asmens charakteristikos, taigi asmens santykis su aplinka apimamas tik iš dalies.

Funkcinis psichikos sveikatos modelis

1997-1999 m. Europos Komisija inicijavo projektą, pavadintą „Pagrindinės idėjos” (Key Concepts), kurio tikslas buvo pasiūlyti sistemą ir pagrindines psichikos sveikatos skatinimo kryptis Europoje (Lahtinen, 1999). Projektas padėjo suformuluoti funkcinę psichikos sveikatos apibrėžtį, kuri tapo svarbiu teoriniu pagrindu psichikos sveikatos politikai ir stebėsenai Europoje (European Commission, 2004, 2005). Remiantis funkciniu psichikos sveikatos modeliu, psichikos sveikata apibrėžiama kaip procesas, kurį lemia tiek praeities, tiek dabarties veiksniai, asmeniniai ištekliai ir gyvenimo įvykiai, socialiniai įvykiai bei įvairios pasekmės. Psichikos sveikatos procesas nuolat matyti iš kasdieninio asmens patyrimo, santykių su kitais žmonėmis, aplinka, visuomene ir kultūra, kurioje asmuo gyvena (Lahtinen, 1999).

Apskritai psichikos sveikatos determinantus galima suskirstyti į kelis lygmenis (Lahtinen, 1999):

• Individualūs veiksniai ir patyrimas – apima individualias psichologines ir fizines charakteristikas, tokias kaip emocinis, kognityvinis funkcionavimas, identiškumo jausmas, savęs suvokimas, savęs vertinimas, autonomiškumas, adaptacijos gebėjimai, kiti asmens ištekliai, tokie kaip išsilavinimas, žinios, subjektyvus gyvenimo prasmės jausmas, fizinė sveikata.
• Socialiniai ryšiai – apima socialines / psichologines charakteristikas, tokias kaip asmeninis bendravimas, santykiai šeimoje, mokykloje, darbe, bendruomenės aplinkoje.
• Socialinės struktūros ir ištekliai – apima socialinių struktūrų palankumą/nepalankumą psichikos sveikatai, t.y. vykdoma socialinė, organizacinė politika, bendruomenei prieinami edukaciniai, būsto, ekonominiai ištekliai, paslaugų prieinamumas ir kokybė.
• Kultūrinės vertybės – apima kultūrai būdingą psichikos sveikatos sampratą ir vertybes, tokias kaip psichikos sveikatos vertė socialiniame kontekste, taisyklės, kurios reguliuoja socialinius santykius, socialiniai psichikos sveikatos kriterijai, stigmatizacija, tolerancijos sutrikimui lygis, dvasinės vertybės.

Taigi remiantis funkciniu psichikos sveikatos modeliu, psichikos sveikata yra sudėtingų biologinių, psichologinių, socialinių ir struktūrinių veiksnių sąveikos rezultatas. Skirtingai nuo ankščiau aptartų pozityviųjų psichikos sveikatos modelių, akcentuojami ne vien psichologiniai ištekliai.

Dar viena įdomi ir klinikinei psichologijai svarbi idėja yra du psichikos sveikatos aspektai. Lahtinenas ir kt. teigia, kad sutrikimo buvimas ar nebuvimas yra tik vienas iš psichikos sveikatos aspektų (Lahtinen, 1999). Į psichikos sveikatos sąvoką gali įeiti dvi dimensijos: pozityvioji ir negatyvioji (Lahtinen 1999; Korkeila 2000).

• Pozityvusis psichikos sveikatos komponentas yra potencialas, arba asmens gebėjimas įveikti sunkumus, išvengti išsekimo ar įvairių sveikatos problemų susidūrus su neigiama patirtimi (Korkeila 2000). Pozityvųjį psichikos sveikatos komponentą, kaip ir apskritai psichikos sveikatą, lemia individualūs veiksniai ir patyrimas, socialiniai santykiai, visuomenės struktūros ir ištekliai, kultūriniai veiksniai ir vertybės (Lahtinen 1999).
• Negatyvusis psichikos sveikatos komponentas apima kontinuumą nuo pačių sunkiausių psichikos sutrikimų iki įvairaus sunkumo ir trukmės atskirų simptomų ar psichologinio distreso (Korkeila 2000). Tiek pozityvusis, tiek negatyvusis psichikos sveikatos komponentas egzistuoja kartu ir tam tikri pozityvūs sveikatos ištekliai išlieka net sunkiausių sutrikimų atvejais.

Taigi šiuo atveju psichikos sveikata, kaip ir bendroji sveikata, suprantama kaip asmens ir aplinkos sąveikos sėkmė. Išskirtos psichikos sveikatos išteklių grupės apima ne vien psichologines, bet ir fizinės sveikatos, socialines ir aplinkos charakteristikas. Tokia psichikos sveikatos samprata yra platesnė nei pozityviųjų psichikos sveikatos modelių. Funkciniame modelyje psichikos sveikata suprantama kaip procesas, kurio metu nuolat sąveikauja asmens patirtis, asmeniniai ištekliai, įvykiai, socialinės aplinkybės, taigi modelyje gerai atsispindi dinaminė biopsichosocialinių veiksnių sąveika.

Sveikatos matavimas. Gyvenimo kokybės samprata.

Korkeila savo knygoje „Psichikos sveikatos aspektų matavimas” (Korkeila, 2000) nurodo, kad subjektyviam sveikatos ir psichikos sveikatos vertinimui gali būti naudojami trijų rūšių indikatoriai: subjektyviai suvokiamos sveikatos, psichikos sveikatos problemų ir gyvenimo kokybės. Būtent gyvenimo kokybės tyrimams šiuo metu pasaulyje skiriamas labai didelis dėmesys.  Gyvenimo kokybės terminas nėra vienareikšmiškas ir tam galima skirti atskirą straipsnį, tačiau čia pristatysiu PSO gyvenimo kokybės sampratą. PSO gyvenimo kokybę apibrėžia kaip:

„asmens savo padėties gyvenime suvokimą, kultūros ir vertybių sistemos, kurioje jis gyvena kontekste, atsižvelgiant į tikslus, lūkesčius, standartus ir rūpesčius. Tai plati sąvoka, kompleksiškai apimanti asmens fizinę sveikatą, psichologinę būseną, autonomiškumo lygį, socialinius santykius, asmeninius įsitikinimus ir jų ryšį su atskirais aplinkos aspektais” (The WHOQOL-Group 1998).

Basu nurodo tris esmines tokios gyvenimo kokybės sampratos charakteristikas: a) tai į pacientą orientuotas matas – pagrindinis gyvenimo kokybės ekspertas yra gyvenantis tą gyvenimą asmuo; b) gyvenimo kokybė yra subjektyvus matas; c) gyvenimo kokybė yra daugiamodalis matas (Basu 2004).

PSO siūlomi gyvenimo kokybės klausimynai (PSO-GK-100 ir PSO-GK-trumpas) pasižymi geru teoriniu ir praktiniu pagrindimu, yra sudaryti remiantis ne vien ekspertiniais vertinimais, bet ir išsamia kokybine reiškinio analize.  Apibrėžimo ir klausimynų kūrimas vyko dviem etapais. Pirmojo etapo metu buvo siekiama apibrėžti gyvenimo kokybę, išskirti pagrindinius jos komponentus bei parinkti sričių vertinamuosius klausimus. Šiame etape buvo naudojamos fokus grupės, kuriose dalyvavo tiek žmonės iš bendrosios populiacijos, tiek asmenys sergantys įvairiomis ligomis ir ekspertų vertinimai. Darbas buvo atliekamas lygiagrečiai penkiolikoje šalių ir į galutinę gyvenimo kokybės apibrėžtį buvo įtraukti tie gyvenimo ir sveikatos aspektai, kurie buvo universalūs. Apibendrinus buvo atrinkti 236 klausimai pradiniam kiekybiniam tyrimui, kurio pagrindu buvo sukurtas 100 klausimų gyvenimo kokybės klausimynas (WHO 1997).

PSO gyvenimo kokybės modelyje skiriami 24 aspektai, kurie grupuojami į šešias pagrindines sritis (WHO 1997):

• Fizinės sveikatos sritis: energija ir nuovargis, skausmas ir diskomfortas, miegas ir poilsis.
• Psichologinė sritis: kūno suvokimas ir išvaizda, neigiami jausmai, teigiami jausmai, savęs vertinimas, mąstymas, mokymasis, atmintis ir dėmesys.
• Autonomiškumo lygis: mobilumas, kasdieniniai darbai, priklausomybė nuo medikamentų ir medicinos priežiūros, darbingumas.
• Socialinių santykių sritis: tarpasmeniniai santykiai, socialinis palaikymas, seksualinis gyvenimas.
• Aplinkos sritis: finansiniai ištekliai, laisvė, fizinis saugumas, medicinos ir socialinių paslaugų prieinamumas ir kokybė, namų aplinka, galimybė gauti informaciją, įgūdžiai, poilsio galimybės, fizinė aplinka (tarša, triukšmas, judėjimas), transportas.
• Dvasingumo/religijos/asmeninių įsitikinimų sritis: religija, dvasingumas, asmeniniai įsitikinimai.

PSO gyvenimo kokybės sampratą pristačiau dėl kelių priežasčių. Šiuo metu literatūroje vis dažniau teigiama, kad klinikiį darbą dirbantys psichologai turėtų vertinti ne tik negatyvius dalykus (pvz.: diferencinė sutrikimų diagnostika), bet ir pozityvius dalykus (pvz.: asmnes turimas potencialas sveikimui). PSO siūlomi gyvenimo kokybės klausimynai šiam tikslui gali būti visai tinkami instrumentai, Kita vertus, PSO siūloma gyvenimo kokybės samprata apima pagrindinius ankščiau aptartų psichikos sveikatos modelių elementus. Kaip ir subjektyvios gerovės modelyje, vertinamas bendras asmens pasitenkinimas gyvenimu bei atskiromis gyvenimo sritimis, atsižvelgiama į teigiamą ir neigiamą emocingumą; tam tikri elementai taip pat ateina iš Ryff ir Antonovsky teorijų – vertinamas autonomiškumas, socialinis funkcionavimas, gyvenimo prasmingumo jausmas ir kiti aspektai. Gyvenimo kokybės komponentai gana gerai atitinka ir funkcinį psichikos sveikatos modelį. Fizinė, psichologinė, autonomiškumo bei dvasingumo sritys nurodo individualiąsias psichikos sveikatos charakteristikas. Socialinių santykių sritis vertina artimus socialinius kontaktus. Aplinkos sritis vertina socialinių struktūrų ir išteklių pasiekiamumą ir kokybę, materialųjį aplinkos aspektą. Taigi net ir kokybiniam pokalbiui išskirtos gyvenimo kokybės sritys gali būti naudinga schema. Man atrodo, kad PSO gyvenimo kokybės modelis yra tiesiog nebloga sistema subjektyviems sveikatos rodikliams vertinti.

Panaši gyvenimo kokybės samprata gaunama atliekant nepriklausomus kokybinius tyrimus. Pavyzdžiui, buvo atliktas didelis kokybinis tyrimas, kurio tikslas buvo išsiaiškinti sveikimo veiksnius, kuriuos nurodo patys psichikos ligomis sergantys žmonės. Šio tyrimo rezultatai parodė, jog sveikimas yra suprantamas kaip dinaminis procesas, kuriame yra svarbi asmens ir aplinkos (pagrindinių materialinių išteklių, socialinių santykių, prasmingos veiklos, artimųjų palaikymo, formalios pagalbos ir pagalbą teikiančio personalo) sąveika bei vykstančių mainų charakteristikos (NTAC 2002). Kitu tyrimu buvo siekiama nustatyti, ką depresija sergantys asmenys patys nurodo kaip svarbiausius pasveikimo rodiklius. Atlikus tyrimą buvo galima išskirti tris veiksnių grupes: pozityviuosius psichikos sveikatos aspektus, tokius kaip optimizmas ir pasitikėjimas savimi; grįžimą į savo įprastąjį aš; ir grįžimą į įprastą funkcionavimo lygmenį (Zimmerman 2006). Jei pirmasis tyrimas patvirtina, kad sveikimo metu yra svarbi asmens ir aplinkos sąveika, tai antrasis tyrimas rodo, jog vertinant sveikimo procesą labai svarbu remtis subjektyvia paties žmogaus atskaitos sistema. Gyvenimo kokybės modelis atitinka abu šiuos reikalavimus.

Apibendrinant visą šį ilgą tekstą reikia išskirti pagrindines idėjas, kurias norėjau perduoti. Man atrodo, kad tiek kalbant apie ligą, tiek apie sveikatą svarbi yra subjektyvi asmens patirtis, kurią reikia stengtis pažinti. Antra idėja – tiek psichikos ligos, tiek sveikata yra sudėtingi, kompleksiniai reiškiniai, kurie negali būti nagrinėjami be asmens gyvenimo konteksto.  Kaip nurodo Malm ir kt. (1981, cit. pgl. Oliver 1997), adekvačiai aprašyti visuminę paciento egzistenciją, o ne vien atskiras jos dalis, yra mokslinis iššūkis. Aš šį teiginį perfrazuočiau ir kasdieniniams psichologo darbui. Visiškai suprasti žmogų galima tik tada, kai apimama žmogaus gyvenimo visuma (Zlatanovič, 2000). Tai sudėtinga, bet stengtis verta.