Liga ir sveikata. Norma ir patologija.

Aistė Pranckevičienė, 2008-09-15

Psichikos sveikatos ir ligos samprata

Å io straipsnelio tikslas – pabandyti plačiau pristatyti kasdieniniame gyvenime gana įprastas sÄ…vokas – ligÄ… ir sveikatÄ…. Tai yra sunkiau, nei gali pasirodyti iÅ¡ pirmo žvilgsnio. Kadangi daug Å¡ia tema galvojau raÅ¡ydama savo disertacijÄ… „Depresija sergančių asmenų savijauta ir subjektyvus gyvenimo vertinimas stacionarinio gydymo laikotarpiu”, Å¡is straipsnis iÅ¡ esmÄ—s yra atskiros jos iÅ¡traukos. Jei kam nors bÅ«tų įdomu susirasti straipsnyje cituojamus autorius, literatÅ«ros sÄ…raÅ¡as pateikiamas disertacijoje, kuriÄ… galima rasti čia.

PsichologinÄ— ligos samprata

PradÄ—kime nuo lengvesnio klausimo – kas yra liga? Akivaizdu, jog tai yra kažkas, kas nukrypÄ™ nuo normos. Medicinoje ligos dažniausiai yra nagrinÄ—jamos kaip tam tikri biologiniai pokyčiai. Jos vertinamos remiantis objektyviais tyrimais ir ligų klasifikacijos sistemomis bei apraÅ¡omos tam tikrų simptomų rinkiniu. Tačiau kalbant apie psichikos sutrikimus situacija yra kiek sudÄ—tingesnÄ—, nes objektyvÅ«s biologiniai pokyčiai čia ne visada fiksuojami. Taigi, kalbant apie psichikos sutrikimus, apibrėžti, kas yra nukrypÄ™s elgesys yra sudÄ—tinga. Dažniausiai vadovaujamasi keletu kriterijų (Davison, Neale, Kring, 2004). Pateiksiu juos kiek pakomentuodama jų trÅ«kumus:

  • Statistinio retumo kriterijus – nukrypusiu laikomas elgesys, kuris yra retai sutinkamas. IÅ¡ tiesų, psichikos sutrikimams priskiriamas elgesys (pavyzdžiui, haliucinacijos) yra sutinkamas retai, tačiau remiantis Å¡iuo kriterijumi genialumas taip pat yra sutrikimas, nes yra retas.
  • Nukrypimas nuo socialinių normų – nukrypusiu laikomas elgesys, kuris kelia grÄ—smÄ™ ar nerimÄ… aplinkiniams (pavyzdžiui agresyvimas). Å is kriterijus taip pat nÄ—ra geras, nes nerimÄ… aplinkiniams gali kelti ne tik nukrypÄ™, bet tiesiog nauji, neįprasti dalykai, kaip pavyzdžiui, savo laiku rokenrolas.
  • Asmeninio diskomforto kriterijus – bÅ«sena laikoma sutrikimu, jei tai nemalonu pačiam žmogui. Å is kriterijus daugeliu požiÅ«riu yra geras, tačiau nebeveikia, jei sergantis asmuo yra nekritiÅ¡kas savo bÅ«senai. Tarkim manija sergantis asmuo dažniausiai yra visiÅ¡kai patenkintas savimi, net jei jo elgesys gali kenkti jam pačiam.
  • Negalios ar sutrikusio elgesio buvimas – negale vadinama bÅ«sena, kai asmuo negali pilnavertiÅ¡kai funkcionuoti kokioje nors svarbioje gyvenimo srityje. Å is kriterijus netinka sutrikimams, kurių sukeliamas diskomforto lygis yra santykinai nedidelis. Pavyzdžiui, lengva depresija sergantis asmuo gali pilnavertiÅ¡kai funkcionuoti daugelyje gyvenimo sričių, tačiau dažniausiai nejaučia emocinio pasitenkinimo, tuo kÄ… daro ar pasiekia.
  • NetikÄ—tumo kriterijus – sutrikusiomis laikomos reakcijos, kurios yra netikÄ—tos ir neatitinka situacijos (pavyzdžiui nevaldomas grÄ—smÄ—s ir nerimo jausmas, kai nerimauti nÄ—ra priežasties). Problema su Å¡iuo kriterijumi yra ta, kad kartais sutrikÄ™s elgesys gali bÅ«ti tikÄ—tinas, tačiau jo intensyvumo lygis ar trukmÄ— gali bÅ«ti tokia, kad tai kelia grÄ—smÄ™ pačiam žmogui, tarkim potrauminio streso sutrikimas, adaptacijos sutrikimai ir kt.

Taigi, nėra vieno aiškaus kriterijaus, kuris leistų spręsti, ar elgesys yra sutrikęs, ar ne. Kadangi mes negalime spręsti pagal vieną požymį, psichiatrijoje stengiamasi sudaryti požymius rinkinius, tokiu būdu bandant apsidrausti nuo perdėto sutrikimų diagnozavimo. Pavyzdžiui, DSM-IV-TR sutrikimą apibrėžia taip:

 “Tai kliniÅ¡kai reikÅ¡mingas elgesys arba psichologinis sindromas, arba struktÅ«ra, kuri bÅ«dinga individui, ir kuri susijusi su patiriamu distresu ar negale (t.y. sutrikusiu funkcionavimu vienoje ar keliose svarbiose gyvenimo sferose), arba padidÄ—jusia kančios, mirties, skausmo, negalios ar laisvÄ—s praradimo rizika. Å is sindromas ar struktÅ«ra neturi bÅ«ti kultÅ«riÅ¡kai sankcionuota ar tikÄ—tina reakcija į tam tikrus įvykius. Nesvarbu, kokia yra priežastis, tai turi bÅ«ti elgesio, psichologinio ir biologinio funkcionavimo sutrikimas individe. Nei nukrypÄ™s elgesys,  nei konfliktai kylantys tarp individo ir visuomenÄ—s nÄ—ra psichikos sutrikimai, nebent pasižymi sutrikusio funkcionavimo požymiais, apraÅ¡ytais aukščiau”

Tokia sutrikimo samprata apima dauguma aukščiau aprašytų sutrikusio elgesio kriterijų ir išryškina tris pagrindinius sutrikimo aspektus:

  1. Sindromas (t.y. sutrikusio elgesio požymių rinkinys) turi būti susijęs su distresu, negale ar padidėjusia problemų rizika.
  2. Psichikos sutrikimai atspindi disfunkciją esančią asmens viduje.
  3. Ne visas sutrikęs elgesys yra sutrikimas.

Ar klinikiniam psichologui yra svarbu žinoti, kaip nustatomi psichikos sutrikimai, kokie jų diagnostiniai kriterijai? Aš manau, kad taip, nes diagnozės atlieka keletą svarbių funkcijų:

  • DiagnozÄ—s padeda komunikuoti – diagnozÄ—s yra bÅ«das trumpai perduoti pagrindinÄ™ informacijÄ… tarp specialistų. DiagnozÄ—s žinojimas padeda jums suprasti, kaip pacientÄ… mato ir vertina gydytojas.
  • DiagnozÄ—s padeda kaupti duomenis atliekant empirinius tyrimus – žmonÄ—s, kuriems yra nustatytos vienodos diagnozÄ—s, yra individualÅ«s, tačiau taip pat ir panaÅ¡Å«s, todÄ—l atliekant tyrimus lengviau kaupti duomenis, kurie tinka tokioms specifinÄ—ms tiriamųjų grupÄ—ms. Su tuo susijÄ™ ir sekantys du diagnozių privalumai
  • DiagnozÄ—s padeda nagrinÄ—ti ligų etiologijÄ…
  • DiagnozÄ—s padeda parinkti geriausius gydymo bÅ«dus

 Vis dėlto dėl diagnozių naudojimo kyla ir tam tikrų problemų:

  • Validumo, patikimumo ir klaidų problema. DiagnozÄ—s dažniausiai nustatomos remiantis tiesiog pokalbiu su pacientu, jos priklauso nuo gydytojo sugebÄ—jimo rinkti informacijÄ…, jo asmeninių nuostatų, lÅ«kesčių, dÄ—l to dažnai nÄ—ra patikimos.
  • Sukuriamas įspÅ«dis, kad psichikos ligos egzistuoja pačios savaime. DiagnozÄ— iÅ¡ tikro tik apraÅ¡o žmogaus elgesį. Pavyzdžiui, mes sakome, kad pacientui depresija, jei jo nuotaika bloga, sumažėjo interesai, aktyvumo lygis, krito apetitas ir t.t.
  • Skatina pasyvumÄ… ir medikamentų vartojimÄ… – kai asmeniui nustatoma diagnozÄ—, santykis į ligÄ… pasidaro panaÅ¡us kaip ir sergant somatinÄ—mis ligomis, t.y. kad liga yra kažkas svetimo ir nuo manÄ™s nepriklauso.
  • DiagnozÄ—s didina stigmatizacijos rizikÄ… – stigmatizacija yra asmens patiriamas atstÅ«mimas dÄ—l to, kad jis serga psichikos liga. Dauguma vienaip reaguos į žmogų, jei jis jiems pristatomas kaip tiesiog keistokas, ar turinti psichologinių sunkumų, ir kitaip, jei jis bus pristatomas kaip turintis diagnozÄ™.
  • DiagnozÄ— riboja psichologo galimybes palaikyti santykius su klientu ir gali tapti iÅ¡sipildančia pranaÅ¡yste. Psichologui diagnozÄ— gali trukdyti iki galo pamatyti ir iÅ¡girsti klientÄ…, formuoja iÅ¡ankstines nuostatas.

Taigi psichologui svarbu išmanyti psichiatrinę klasifikaciją, tačiau nereikia per daug prie jos prisirišti. Gilinantis į ligą svarbu pakankamai dėmesio skirti  subjektyviam sergančio žmogaus patyrimui. Tyrimai rodo, kad nemažą dalį su sveikata susijusio elgesio, pagalbos siekimą, bendradarbiavimą ir gydymo efekto vertinimą lemia ne objektyvi medicininė būsena, o subjektyvūs veiksniai (Gladis, 1999, Manber, 2003).

Klinikinėje psichologijoje yra naudojamas trijų komponentų ligos modelis (Šulte 2002). Sekant šiuo modeliu, sutrikimas turi keletą lygmenų:

  • Biologinis lygmuo, arba liga, apima objektyvius patologinius individo pokyčius ar defektus;
  • Psichologinis lygmuo, arba savijauta, apima subjektyviai asmens patiriamus simptomus ar diskomfortÄ…;
  • Socialinis lygmuo, arba ligos pasekmÄ—s, apima įprasto gyvenimo pokyčius ir ligonio vaidmenį, kuriuos lemia sutrikimas ir dÄ—l ligos ar/ir savijautos kylantys apribojimai.

Bloga savijauta nėra visiškai tiesioginė ligos pasekmė. Kaip nurodo Kleinmanas (cit.pgl. de Almeda Filho, 2001), bloga savijauta remiasi individo patyrimu ir suvokimu, apimančiu tiek tiesiogiai iš ligos kylančias problemas, tiek socialines reakcijas į ligą. Psichologinį sutrikimo komponentą, arba savijautą, formuoja kultūriniai, prasminiai, simboliniai aspektai, ir prasmės, kurias kuria pats žmogus, patirdamas ligos procesą. Taigi psichologiniu požiūriu savijauta nėra vien faktas (sergu/nesergu, yra pakitimai/nėra pakitimų), bet taip pat ir psichologinis procesas. Šio proceso metu iš ligos kylantys apribojimai nuolat sąveikauja su asmens gyvenimo kontekstu; ligos simptomai asmens yra patiriami, išgyvenami ir vertinami. Taigi klinikinis psichologas bandydamas suprasti asmens problemas gali pradėti nuo simptomų, klasifikacijos, diagnozės, nes tai padeda įvertinti, kokių sunkumų gali kilti pagalbos procese, numatyti, kokie gydymo metodai bus sėkmingiausi. Tačiau taip pat reikia analizuoti, kaip pats asmuo vertina savo sunkumus, kaip juos interpretuoja, ko dėl savo sutrikimo netenka. Visa tai padeda guliau suprasti individualius asmens sunkumus ir pagalbos poreikius. 

PsichologinÄ— sveikatos samprata

Kai kalbama apie sveikata, dažniausiai pradedama nuo Pasaulinės sveikatos organizacijos (toliau PSO) sveikatos sampratos. PSO sveikatą apibrėžia kaip:

 „visiÅ¡kos fizinÄ—s, psichinÄ—s ir socialinÄ—s gerovÄ—s bÅ«senÄ…, o ne vien ligos ar negalios nebuvimÄ…” (WHO, 2004, 10 psl.).

Tai labai plati apibrėžtis, kuri dėl savo abstraktumo susilaukė nemažai kritikos, kartais vadinama nefunkcionalia, beprasme, įmantria (Bok, 2004). Apibendrindama visą sveikatos apibrėžties kritiką Bok nurodo, kad ši sveikatos apibrėžtis gali būti vertinga tik kaip istorinis dokumentas, parodantis laikmečio, kuriuo ji buvo suskurta realijas, bet jokiu būdu negali būti vartojama sveikatos įvertinimui ar politikos formavimui (Bok, 2004).

Vis dėlto visiškai sutikti su tokia Bok kritika negalima. PSO sveikatos apibrėžtis vertinga tuo, jog aiškiai nurodo, kad sveikata yra daugiamodalis reiškinys, turintis biologinį, psichologinį ir socialinį komponentus ir organizuojant sveikatos priežiūrą kiekvienam iš šių komponentų turi būti skiriamas dėmesys. Asadi-Lari ir kt. taip pat nurodo, kad nors ši apibrėžtis yra utopiškas ir ambicinga, tačiau ji vertinga tuo, jog aiškiai parodo, koks turėtų būti sveikatos priežiūros intervencijų tikslas (Asadi-Lari, 2004). Taigi galvojant apie sveikimo procesą, siekiamybė turėtų būti ne simptomų išnykimas, o visuminės sveikatos grąžinimas.

Suvokti PSO siÅ«lomÄ… sveikatos sampratÄ… dažnai trukdo siauresnis medicininis požiÅ«ris į sveikatÄ…. Pavyzdžiui, „Medicinos enciklopedijoje” (1993) sveikata apibrėžiama kaip „fizinis ir dvasinis individo ir visuomenÄ—s normalumas”, o norma, kaip „tam tikra bÅ«klÄ—, kuri iki tam tikros ribos, nelaikytina nei liga, nei patologija, nei rizikos faktoriumi”. Taigi sveikata siejama su sutrikimų ar patologijos nebuvimu. PSO sveikatÄ… apibrėžia kaip gerovÄ—s bÅ«senÄ…. „Lietuvių kalbos žodyne” (1956) žodis gerovÄ— paaiÅ¡kinamas kaip „geras buvimas”. Taigi sveikata yra geras buvimas arba geras gyvenimas, moksline terminologija – gyvenimo kokybÄ—.

Jei sveikata apibrėžiama kaip gerovė, atsižvelgiant į žmogaus gyvenimo sudėtingumą bei dinamiškumą, kyla klausimas, ar tokio apibendrinto konstrukto nagrinėjimas turi kokią nors prasmę. Galvojant apie prasmę, svarbi yra iš biopsichosocialinio modelio ateinanti idėja, jog žmogus egzistuoja didėjančio sudėtingumo kontekste, o biologinis, psichologinis ir socialinis elementai gali būti suvokiami kaip hierarchinės sistemos lygmenys (Pilgrim, 2002). Žemesni sistemos lygmenys yra būtini aukštesniųjų lygmenų egzistavimui, tačiau žemesniųjų lygmenų nepakanka aprašyti ar paaiškinti aukštesniųjų lygmenų prigimčiai (Pilgrim, 2002). Taigi ligos nebuvimas yra svarbi prielaida asmens gerovei, bet negali visiškai jos paaiškinti. Tam, kad žmogus būtų sveikas, reikia, kad jis pasižymėtų gera fizine ir psichikos sveikata, turėtų gerus ir prasmingus ryšius su aplinka, t.y. socialine sritimi.

Psichikos sveikatos kriterijai

Katsching ir Schrank nurodo, jog apskritai galima išskirti tris pagrindinius psichikos sveikatos modelius: kontinuumo, pozityvųjį ir funkcinį (Katsching, Schrank, 2003).

  • Kontinuumo modelis yra tradiciÅ¡kiausias ir įprastas medicinoje. Å iuo atveju psichikos sveikata suprantama kaip psichikos sutrikimų nebuvimas.
  • Remiantis pozityviuoju modeliu, psichikos sveikata suprantama kaip tam tikrų savaime vertingų asmens savybių ar charakteristikų, tokių kaip teigiamas savÄ™s vertinimas, sugebÄ—jimas priimti pokyčius, subjektyvus gerovÄ—s jausmas ir kt., buvimas. Pozityvusis psichikos sveikatos modelis turi stiprų individualųjį psichologinį akcentÄ….
  • Remiantis funkciniu psichikos sveikatos modeliu psichikos sveikata yra suprantama dar plačiau, akcentuojami tiek individualÅ«s apsaugos veiksniai, tiek socialinis kapitalas. Å iuo atveju psichikos sveikata gali bÅ«ti suprantama kaip „pusiausvyros bÅ«sena tarp asmens ir aplinkos” (Lahtinen 1999, 29 psl.).

Plačiau aptarsiu pozityviuosius ir funkcinį psichikos sveikatos modelius, jų sveikatos kriterijus.

Pozityvieji psichikos sveikatos modeliai

Psichologijoje pozityviosios psichikos sveikatos sąvoka pirmiausias siejama su Johodos darbais (Compton, 2005; Secker, 1998; WHO, 2004). Jahoda išskiria šešis psichikos sveikatos kriterijus: teigiamas požiūris į save; augimas, vystymasis ir savęs aktualizavimas; darni asmenybė; autonomiškumas, geras realybės suvokimas ir meistriškumas, apimantis gerus adaptacinius gebėjimus (cit. pgl. Compton, 2005). Šioje teorijoje akcentuojamos psichologinės charakteristikos, kurios padeda žmogui kurti gerus ir prasmingus santykius bei siekti gyvenimo tikslų.

Pozityvioji psichikos sveikata taip pat gana dažnai moksliniuose darbuose vertinama remiantis Antonovsky salutogenezÄ—s teorija (Korkeila, 2000). Antonovsky teigÄ— (cit.pgl., Eriksonn ir Lindstrom, 2005), kad nuo to, kaip asmuo suvokia pasaulį, priklauso jo sveikata. Yra svarbÅ«s trys psichikos sveikatos komponentai: asmens sugebÄ—jimas suprasti, kas vyksta; sugebÄ—jimas suvaldyti situacijÄ… savo paties ar kitų pagalbos dÄ—ka ir sugebÄ—jimas suprasti situacijos prasmÄ™ (Eriksonn, Lindstrom, 2005). Å ių trijų komponentų – suvokimo (kognityvinis), valdymo (instrumentinis/elgesinis) ir prasmÄ—s (motyvacinis) – buvimas lemia asmens vidinÄ™ darnÄ… (sense of coherence) ir sugebÄ—jimÄ… pasinaudoti bendraisiais atsparumo iÅ¡tekliais (general resistance resourses), tokiais kaip žinios, asmenybÄ—s vientisumas, intelektas, socialinis palaikymas, dvasinÄ—s vertybÄ—s ir kt. (Eriksonn, Lindstrom, 2005). VidinÄ—s darnos jausmas yra aukÅ¡tesnio apibendrinimo lygmens atsparumo komponentas ir apima konkretesnes sunkumų įveikimo strategijas (Richardson, Ratner, 2005). Tyrimai patvirtina vidinÄ—s darnos sÄ…sajÄ… su įvairiais psichikos sveikatos indikatoriais: nerimu, depresija, subjektyvia gerove, laime, savÄ™s vertinimu (Chimich, Nekalaichuk, 2004; Javtokas, 2005). 2001 m. Lietuvoje atliktu dideliu populiaciniu tyrimu nustatyta, jog žema vidinÄ— darna buvo susijusi su vyresniu amžiumi, blogiau vertinama sveikata, streso ir depresijos požymiais. Žema vidine darna pasižymÄ—jo net 60,1% respondentų (Javtokas, 2005).

Pozityviajam požiūriui į psichikos sveikatą priskiriamas ir psichologinės gerovės modelis. Ryff ir Singer taip pat skiria šešis psichologinės gerovės kriterijus: savęs priėmimas; asmenybės augimas; pozityvus santykis su kitais; autonomiškumas; gyvenimo tikslo turėjimas ir sugebėjimas įvaldyti aplinką (Ryff, Singer, 1998). Modelio centre vėl yra asmuo ir jo psichologinės charakteristikos. Nors psichologinės gerovės rodikliai gana stipriai koreliuoja su simptomų skalėmis (Ruini, 2003), tyrimai taip pat patvirtina, kad psichologinė gerovė nėra tik teigiamas ligos kontinuumo kraštas, o greičiau atskiras psichikos sveikatos komponentas (Ryff, 2006).

Tiek Jahodos, tiek Ryff, tiek Antonovsky modeliai atstovauja eudemoniniam gerovės supratimui, teigdami, kad pagrindiniai psichikos sveikatos komponentai yra asmens realizacija ir tikslai. Teigiama, kad eudemoninis gerovės jausmas nėra bruožas, o greičiau dinaminė asmens charakteristika, kintanti asmeniui patiriant įvairius gyvenimo įvykius (Ryff, Singer, Dienberg-Love, 2004).

Pozityviajam požiÅ«riui į psichikos sveikatÄ… taip pat priskiriamas subjektyvios gerovÄ—s modelis. Subjektyvus gerovÄ—s jausmas remiasi asmens kognityviniu ir emociniu savo gyvenimo įvertinimu (Diener, 2000). Subjektyvi gerovÄ— yra mokslinis termino „laimÄ—” atitikmuo. Skiriami trys subjektyvios gerovÄ—s komponentai: bendras pasitenkinimas gyvenimu, teigiamas emocingumas ir neigiamas emocingumas. Taigi aukÅ¡ta subjektyvia gerove pasižymintis žmogus patiria pasitenkinimÄ… gyvenimu, yra linkÄ™s jausti teigiamas emocijas ir iÅ¡gyventi kuo mažiau neigiamų emocijų (Å ilinskas, ŽukauskienÄ—, 2004). Å iame modelyje ypač svarbus subjektyvumo elementas – svarbiausiu psichikos sveikatos kriterijumi yra subjektyvus paties žmogaus vertinimas.

Diener nurodo, kad kiekvienas asmuo pasižymi tam tikru subjektyviu gerovės lygiu, kuris santykinai stabilus (Diener, 2000). Teigiami ar neigiami gyvenimo įvykiai gali laikinai pakeisti gerovės vertinimą, tačiau ilgainiui grįžtama į asmens būdingą gerovės lygį. Subjektyvios gerovės lygmens stabilumą lemia tai, kad ji gana stipriai susijusi su asmenybės dispozicijomis: ekstraversija, savęs vertinimu ir neurotiškumu (Diener 2000; Diener, Oishi, Lucas, 2003). Įvairūs ištekliai, tokie kaip pinigai, šeimos palaikymas, socialiniai įgūdžiai ar intelektas, yra susiję su subjektyviu gerovės jausmu, tačiau labiau veikia bendrą pasitenkinimą gyvenimu nei afektinę gerovę (Diener, Fujita, 1995). Diener pabrėžia, kad subjektyvi gerovė nėra pakankamas kriterijus psichikos sveikatai, tačiau yra svarbus papildantis komponentas (Diener, 2000).

Subjektyvios gerovÄ—s modelis gali bÅ«ti priskirtas hedoninei gerovÄ—s sampratai, kurios svarbiausi aspektai yra laimÄ— ir pasitenkinimas (Ryff, Singer, Dienberg Love, 2004). Mokslininkai, lygindami eudemoninį ir hedoninį požiÅ«rius į psichikos sveikatÄ… ir gerovÄ™, nurodo, jog Å¡ie gerovÄ—s aspektai yra susijÄ™, tačiau nÄ—ra tapatÅ«s (Ryff, Singer,Dienberg Love, 2004). TodÄ—l siekiant visiÅ¡kai įvertinti asmens psichikos sveikatÄ…, reikia, kad vertinimas apimtų abu aspektus, t.y. vertintų gyvenimo tikslo turÄ—jimÄ…, asmenybÄ—s augimÄ… ir afektinį komponentÄ… bei subjektyvų pasitenkinimÄ… savo gyvenimu (Keyes, 2002). Apibendrinant visus pozityviuosius psichikos sveikatos modelius, galima teigti, jog juose daugiausiai akcentuojama tai, kas gali bÅ«ti pavadinta sveikatos iÅ¡tekliais – psichologinÄ—s charakteristikos, kurios prisideda prie sveikatos palaikymo, tačiau nagrinÄ—jamos tik individualios asmens charakteristikos, taigi asmens santykis su aplinka apimamas tik iÅ¡ dalies.

Funkcinis psichikos sveikatos modelis

1997-1999 m. Europos Komisija inicijavo projektÄ…, pavadintÄ… „PagrindinÄ—s idÄ—jos” (Key Concepts), kurio tikslas buvo pasiÅ«lyti sistemÄ… ir pagrindines psichikos sveikatos skatinimo kryptis Europoje (Lahtinen, 1999). Projektas padÄ—jo suformuluoti funkcinÄ™ psichikos sveikatos apibrėžtį, kuri tapo svarbiu teoriniu pagrindu psichikos sveikatos politikai ir stebÄ—senai Europoje (European Commission, 2004, 2005). Remiantis funkciniu psichikos sveikatos modeliu, psichikos sveikata apibrėžiama kaip procesas, kurį lemia tiek praeities, tiek dabarties veiksniai, asmeniniai iÅ¡tekliai ir gyvenimo įvykiai, socialiniai įvykiai bei įvairios pasekmÄ—s. Psichikos sveikatos procesas nuolat matyti iÅ¡ kasdieninio asmens patyrimo, santykių su kitais žmonÄ—mis, aplinka, visuomene ir kultÅ«ra, kurioje asmuo gyvena (Lahtinen, 1999).

Apskritai psichikos sveikatos determinantus galima suskirstyti į kelis lygmenis (Lahtinen, 1999):

  • IndividualÅ«s veiksniai ir patyrimas – apima individualias psichologines ir fizines charakteristikas, tokias kaip emocinis, kognityvinis funkcionavimas, identiÅ¡kumo jausmas, savÄ™s suvokimas, savÄ™s vertinimas, autonomiÅ¡kumas, adaptacijos gebÄ—jimai, kiti asmens iÅ¡tekliai, tokie kaip iÅ¡silavinimas, žinios, subjektyvus gyvenimo prasmÄ—s jausmas, fizinÄ— sveikata.
  • Socialiniai ryÅ¡iai – apima socialines / psichologines charakteristikas, tokias kaip asmeninis bendravimas, santykiai Å¡eimoje, mokykloje, darbe, bendruomenÄ—s aplinkoje.
  • SocialinÄ—s struktÅ«ros ir iÅ¡tekliai – apima socialinių struktÅ«rų palankumÄ…/nepalankumÄ… psichikos sveikatai, t.y. vykdoma socialinÄ—, organizacinÄ— politika, bendruomenei prieinami edukaciniai, bÅ«sto, ekonominiai iÅ¡tekliai, paslaugų prieinamumas ir kokybÄ—.
  • KultÅ«rinÄ—s vertybÄ—s – apima kultÅ«rai bÅ«dingÄ… psichikos sveikatos sampratÄ… ir vertybes, tokias kaip psichikos sveikatos vertÄ— socialiniame kontekste, taisyklÄ—s, kurios reguliuoja socialinius santykius, socialiniai psichikos sveikatos kriterijai, stigmatizacija, tolerancijos sutrikimui lygis, dvasinÄ—s vertybÄ—s.

Taigi remiantis funkciniu psichikos sveikatos modeliu, psichikos sveikata yra sudėtingų biologinių, psichologinių, socialinių ir struktūrinių veiksnių sąveikos rezultatas. Skirtingai nuo ankščiau aptartų pozityviųjų psichikos sveikatos modelių, akcentuojami ne vien psichologiniai ištekliai.

Dar viena įdomi ir klinikinei psichologijai svarbi idėja yra du psichikos sveikatos aspektai. Lahtinenas ir kt. teigia, kad sutrikimo buvimas ar nebuvimas yra tik vienas iš psichikos sveikatos aspektų (Lahtinen, 1999). Į psichikos sveikatos sąvoką gali įeiti dvi dimensijos: pozityvioji ir negatyvioji (Lahtinen 1999; Korkeila 2000).

  • Pozityvusis psichikos sveikatos komponentas yra potencialas, arba asmens gebÄ—jimas įveikti sunkumus, iÅ¡vengti iÅ¡sekimo ar įvairių sveikatos problemų susidÅ«rus su neigiama patirtimi (Korkeila 2000). Pozityvųjį psichikos sveikatos komponentÄ…, kaip ir apskritai psichikos sveikatÄ…, lemia individualÅ«s veiksniai ir patyrimas, socialiniai santykiai, visuomenÄ—s struktÅ«ros ir iÅ¡tekliai, kultÅ«riniai veiksniai ir vertybÄ—s (Lahtinen 1999).
  • Negatyvusis psichikos sveikatos komponentas apima kontinuumÄ… nuo pačių sunkiausių psichikos sutrikimų iki įvairaus sunkumo ir trukmÄ—s atskirų simptomų ar psichologinio distreso (Korkeila 2000). Tiek pozityvusis, tiek negatyvusis psichikos sveikatos komponentas egzistuoja kartu ir tam tikri pozityvÅ«s sveikatos iÅ¡tekliai iÅ¡lieka net sunkiausių sutrikimų atvejais.

Taigi šiuo atveju psichikos sveikata, kaip ir bendroji sveikata, suprantama kaip asmens ir aplinkos sąveikos sėkmė. Išskirtos psichikos sveikatos išteklių grupės apima ne vien psichologines, bet ir fizinės sveikatos, socialines ir aplinkos charakteristikas. Tokia psichikos sveikatos samprata yra platesnė nei pozityviųjų psichikos sveikatos modelių. Funkciniame modelyje psichikos sveikata suprantama kaip procesas, kurio metu nuolat sąveikauja asmens patirtis, asmeniniai ištekliai, įvykiai, socialinės aplinkybės, taigi modelyje gerai atsispindi dinaminė biopsichosocialinių veiksnių sąveika.

Sveikatos matavimas. Gyvenimo kokybÄ—s samprata.

Korkeila savo knygoje „Psichikos sveikatos aspektų matavimas” (Korkeila, 2000) nurodo, kad subjektyviam sveikatos ir psichikos sveikatos vertinimui gali bÅ«ti naudojami trijų rÅ«Å¡ių indikatoriai: subjektyviai suvokiamos sveikatos, psichikos sveikatos problemų ir gyvenimo kokybÄ—s. BÅ«tent gyvenimo kokybÄ—s tyrimams Å¡iuo metu pasaulyje skiriamas labai didelis dÄ—mesys.  Gyvenimo kokybÄ—s terminas nÄ—ra vienareikÅ¡miÅ¡kas ir tam galima skirti atskirÄ… straipsnį, tačiau čia pristatysiu PSO gyvenimo kokybÄ—s sampratÄ…. PSO gyvenimo kokybÄ™ apibrėžia kaip:

„asmens savo padÄ—ties gyvenime suvokimÄ…, kultÅ«ros ir vertybių sistemos, kurioje jis gyvena kontekste, atsižvelgiant į tikslus, lÅ«kesčius, standartus ir rÅ«pesčius. Tai plati sÄ…voka, kompleksiÅ¡kai apimanti asmens fizinÄ™ sveikatÄ…, psichologinÄ™ bÅ«senÄ…, autonomiÅ¡kumo lygį, socialinius santykius, asmeninius įsitikinimus ir jų ryšį su atskirais aplinkos aspektais” (The WHOQOL-Group 1998).

Basu nurodo tris esmines tokios gyvenimo kokybÄ—s sampratos charakteristikas: a) tai į pacientÄ… orientuotas matas – pagrindinis gyvenimo kokybÄ—s ekspertas yra gyvenantis tÄ… gyvenimÄ… asmuo; b) gyvenimo kokybÄ— yra subjektyvus matas; c) gyvenimo kokybÄ— yra daugiamodalis matas (Basu 2004).

PSO siūlomi gyvenimo kokybės klausimynai (PSO-GK-100 ir PSO-GK-trumpas) pasižymi geru teoriniu ir praktiniu pagrindimu, yra sudaryti remiantis ne vien ekspertiniais vertinimais, bet ir išsamia kokybine reiškinio analize.  Apibrėžimo ir klausimynų kūrimas vyko dviem etapais. Pirmojo etapo metu buvo siekiama apibrėžti gyvenimo kokybę, išskirti pagrindinius jos komponentus bei parinkti sričių vertinamuosius klausimus. Šiame etape buvo naudojamos fokus grupės, kuriose dalyvavo tiek žmonės iš bendrosios populiacijos, tiek asmenys sergantys įvairiomis ligomis ir ekspertų vertinimai. Darbas buvo atliekamas lygiagrečiai penkiolikoje šalių ir į galutinę gyvenimo kokybės apibrėžtį buvo įtraukti tie gyvenimo ir sveikatos aspektai, kurie buvo universalūs. Apibendrinus buvo atrinkti 236 klausimai pradiniam kiekybiniam tyrimui, kurio pagrindu buvo sukurtas 100 klausimų gyvenimo kokybės klausimynas (WHO 1997).

PSO gyvenimo kokybės modelyje skiriami 24 aspektai, kurie grupuojami į šešias pagrindines sritis (WHO 1997):

  • FizinÄ—s sveikatos sritis: energija ir nuovargis, skausmas ir diskomfortas, miegas ir poilsis.
  • PsichologinÄ— sritis: kÅ«no suvokimas ir iÅ¡vaizda, neigiami jausmai, teigiami jausmai, savÄ™s vertinimas, mÄ…stymas, mokymasis, atmintis ir dÄ—mesys.
  • AutonomiÅ¡kumo lygis: mobilumas, kasdieniniai darbai, priklausomybÄ— nuo medikamentų ir medicinos priežiÅ«ros, darbingumas.
  • Socialinių santykių sritis: tarpasmeniniai santykiai, socialinis palaikymas, seksualinis gyvenimas.
  • Aplinkos sritis: finansiniai iÅ¡tekliai, laisvÄ—, fizinis saugumas, medicinos ir socialinių paslaugų prieinamumas ir kokybÄ—, namų aplinka, galimybÄ— gauti informacijÄ…, įgÅ«džiai, poilsio galimybÄ—s, fizinÄ— aplinka (tarÅ¡a, triukÅ¡mas, judÄ—jimas), transportas.
  • Dvasingumo/religijos/asmeninių įsitikinimų sritis: religija, dvasingumas, asmeniniai įsitikinimai.

PSO gyvenimo kokybÄ—s sampratÄ… pristačiau dÄ—l kelių priežasčių. Å iuo metu literatÅ«roje vis dažniau teigiama, kad klinikiį darbÄ… dirbantys psichologai turÄ—tų vertinti ne tik negatyvius dalykus (pvz.: diferencinÄ— sutrikimų diagnostika), bet ir pozityvius dalykus (pvz.: asmnes turimas potencialas sveikimui). PSO siÅ«lomi gyvenimo kokybÄ—s klausimynai Å¡iam tikslui gali bÅ«ti visai tinkami instrumentai, Kita vertus, PSO siÅ«loma gyvenimo kokybÄ—s samprata apima pagrindinius ankščiau aptartų psichikos sveikatos modelių elementus. Kaip ir subjektyvios gerovÄ—s modelyje, vertinamas bendras asmens pasitenkinimas gyvenimu bei atskiromis gyvenimo sritimis, atsižvelgiama į teigiamÄ… ir neigiamÄ… emocingumÄ…; tam tikri elementai taip pat ateina iÅ¡ Ryff ir Antonovsky teorijų – vertinamas autonomiÅ¡kumas, socialinis funkcionavimas, gyvenimo prasmingumo jausmas ir kiti aspektai. Gyvenimo kokybÄ—s komponentai gana gerai atitinka ir funkcinį psichikos sveikatos modelį. FizinÄ—, psichologinÄ—, autonomiÅ¡kumo bei dvasingumo sritys nurodo individualiÄ…sias psichikos sveikatos charakteristikas. Socialinių santykių sritis vertina artimus socialinius kontaktus. Aplinkos sritis vertina socialinių struktÅ«rų ir iÅ¡teklių pasiekiamumÄ… ir kokybÄ™, materialųjį aplinkos aspektÄ…. Taigi net ir kokybiniam pokalbiui iÅ¡skirtos gyvenimo kokybÄ—s sritys gali bÅ«ti naudinga schema. Man atrodo, kad PSO gyvenimo kokybÄ—s modelis yra tiesiog nebloga sistema subjektyviems sveikatos rodikliams vertinti.

Panaši gyvenimo kokybės samprata gaunama atliekant nepriklausomus kokybinius tyrimus. Pavyzdžiui, buvo atliktas didelis kokybinis tyrimas, kurio tikslas buvo išsiaiškinti sveikimo veiksnius, kuriuos nurodo patys psichikos ligomis sergantys žmonės. Šio tyrimo rezultatai parodė, jog sveikimas yra suprantamas kaip dinaminis procesas, kuriame yra svarbi asmens ir aplinkos (pagrindinių materialinių išteklių, socialinių santykių, prasmingos veiklos, artimųjų palaikymo, formalios pagalbos ir pagalbą teikiančio personalo) sąveika bei vykstančių mainų charakteristikos (NTAC 2002). Kitu tyrimu buvo siekiama nustatyti, ką depresija sergantys asmenys patys nurodo kaip svarbiausius pasveikimo rodiklius. Atlikus tyrimą buvo galima išskirti tris veiksnių grupes: pozityviuosius psichikos sveikatos aspektus, tokius kaip optimizmas ir pasitikėjimas savimi; grįžimą į savo įprastąjį aš; ir grįžimą į įprastą funkcionavimo lygmenį (Zimmerman 2006). Jei pirmasis tyrimas patvirtina, kad sveikimo metu yra svarbi asmens ir aplinkos sąveika, tai antrasis tyrimas rodo, jog vertinant sveikimo procesą labai svarbu remtis subjektyvia paties žmogaus atskaitos sistema. Gyvenimo kokybės modelis atitinka abu šiuos reikalavimus.

Apibendrinant visÄ… šį ilgÄ… tekstÄ… reikia iÅ¡skirti pagrindines idÄ—jas, kurias norÄ—jau perduoti. Man atrodo, kad tiek kalbant apie ligÄ…, tiek apie sveikatÄ… svarbi yra subjektyvi asmens patirtis, kuriÄ… reikia stengtis pažinti. Antra idÄ—ja – tiek psichikos ligos, tiek sveikata yra sudÄ—tingi, kompleksiniai reiÅ¡kiniai, kurie negali bÅ«ti nagrinÄ—jami be asmens gyvenimo konteksto.  Kaip nurodo Malm ir kt. (1981, cit. pgl. Oliver 1997), adekvačiai apraÅ¡yti visuminÄ™ paciento egzistencijÄ…, o ne vien atskiras jos dalis, yra mokslinis iÅ¡Å¡Å«kis. AÅ¡ šį teiginį perfrazuočiau ir kasdieniniams psichologo darbui. VisiÅ¡kai suprasti žmogų galima tik tada, kai apimama žmogaus gyvenimo visuma (Zlatanovič, 2000). Tai sudÄ—tinga, bet stengtis verta.

Comments are closed.