Kristina Kymantaitė

Psichodinaminės šizofrenijos teorijos. Sigmund Freud

Istoriškai S.Freud davė pradžią psichodinaminių šizofrenijos teorijų kūrimui. Jo manymu, šizofrenija tiksliausiai apibūdinama kuomet asmuo nukreipia libidinę energiją nuo vidinių objektinių reprezentacijų arba realių išorės objektų į save. Sergant šizofrenija išorinę realybę ir santykius joje keičia vidinių objektų ryšių reprezentacijos bei santykiai fantazijose. Tai lemia pacientų nesugebėjimą sukurti tarpasmeninių santykių. Jų dėmesys ir susidomėjimas nukrypsta į objektus, kurie nėra realaus pasaulio dalis.

Vėliau, sukūręs struktūrinį modelį, S.Freud teigė, kad šizofrenija yra konfliktas tarp ego ir išorinės realybės, ir taip pat, kad šizofrenija yra konflikto ir gynybų rezultatas. Šizofrenijos atveju vyrauja primityvūs gynybos mechanizmai, nesąmoningai vykstantys psichologiniai procesai, kurie apsaugo asmenybę nuo nerimo, vidinių ar išorinių pavojų bei stresorių suvokimo. Tai – fantazavimas (kai fantazijomis pakeičiami realūs santykiai, problemų sprendimai), primityvi projekcija (kai nesąmoningai kitiems priskiriami savo paties nepriimtini jausmai, mintys ar impulsai) bei introjekcija (kai tai, kas vyksta išorėje, klaidingai suvokiama kaip vykstantis viduje), visagalybė (jausmai ar veiksmai išreiškiami taip, lyg žmogus turėtų ypatingas galias ar sugebėjimus, kurie yra daug viršesni ir stipresni už kitų), primityvus idealizavimas (perdėtai pabrėžiamos teigiamos kitų žmonių savybės) bei nuvertinimas (perdėtai neigiamai apibūdinamos savo ar kitų galimybės), skilimas (priešingi jausmai atskiriami, nes nesugebama integruoti pozityvių ir negatyvių savo ir/ar kitų asmeninių savybių į vieningą vaizdą. Savęs ir kitų “aš vaizdas” išskirstomi į priešingus polius: arba tik meilė, stiprybė, vertė, globėjiškumas, arba tik blogis, neapykanta, pyktis, atstūmimas, bejėgiškumas), disociacija (sutrinka sąmoningas sugebėjimas integruoti, atmintis, savęs ar aplinkos suvokimas; sensorinis/motorinis elgesys), neigimas (akivaizdūs skausmingi vidiniai išgyvenimai ar išorinės realybės faktai yra “pašalinami” iš sąmonės. Jausmo komponentas gali būti suvokiamas, bet jis lieka atskirtas nuo jį sukėlusių minčių ar įvykių). Dauguma iš jų yra tokie silpni, kad sutrinka sugebėjimas išlaikyti individo reakciją į stresorių ir atsiranda ryškių suvokimo sutrikimų. Tokių pacientų ego funkcionavimas dėl psichologinių traumų regresuoja į ankstyvius organizacijos lygius. Kliedesius S.Freud taip pat aiškino remdamasis psichodinamika. Pvz.: pagal S.Freud persekiojimo kliedesys kyla dėl latentinių homoseksualinių impulsų, kurie pakeičiami priešingais ir projektuojami į išorę.

 

Kiti psichodinaminiai požiūriai

P.Federn (ego psichologijos atstovas) – pirmas žymus klinicistas, dirbęs su tokiais pacientais. Jis teigė, kad kiekvienas asmuo turi vidines ir išorines ego ribas. Išorinės ribos yra tarp ego ir pasaulio. Vidinės ribos – sąlyginė linija tarp sąmoningo ir nesąmoningo patyrimo. Sergantieji šizofrenija neturi ribų tarp id, ego bei superego, taip pat tarp stebinčiojo bei jaučiančiojo ego. Jo manymu, šizofrenija yra ego liga.

H.S.Sullivan (interpersonalinio modelio atstovas), visą gyvenimą paskyręs šizofrenijos gydymui, teigė, kad šizofrenija kyla dėl ankstyvų tarpusavio santykių problemų. Šizofrenijos patogenezėje lemiamas vaidmuo tenka nerimąstingai motinai, kuri perduoda šią įtampą vaikui. Tai savo ruožtu skatina nerimąstingos savasties vystymąsi. Šizofrenija, H.S.Sullivan manymu, yra adaptacinė strategija, kuria siekiama išvengti fragmentacijos, panikos, bei siaubo atkuriant žmogišką identitetą, reikšmingumą, prasmę, ir visai nesvarbu, kokiomis gynybos priemonėmis naudojamasi. Šizofrenijos atveju dominuojantys poreikiai yra saugumas bei išlikimo troškimas.

M.Mahler (objektinių ryšių atstovė) teigė, kad ego ribos nesivysto dėl vaiko fizinio kontakto su motina stokos. Šizofrenija laikoma sutrikimo autistinėje fazėje pasekme (ji išskyrė 3 ankstyvąsias vystymosi fazes: autistinę, simbiozinę bei separacijos – individualizacijos). Normalios stimuliacijos nebuvimas tarp motinos ir kūdikio lemia tai, kad savastis nesidiferencijuoja, ir tokie asmenys linkę “susilieti” su aplinkiniais. Jie nėra tikri dėl savo egzistavimo ir išgyvena būseną ne “kas jie tokie” (tai tiktų ribiniams pacientams), o “kaip atsirasti?”. Jiems aktualūs kūno, ūgio, lyties, seksualinės orientacijos baziniai klausimai, kurių jie nepajėgūs išspręsti. Tokie asmenys tarsi kompensuoja vaikystės simbiozės trūkumą per “susiliejimą” su kitu, tačiau esant tokiam norui kartu pasireiškia baimė “būti prarytam” reikšmingo kito.

J.Arlow ir C.Brenner atlikti stebėjimai įrodė, kad sergantieji šizofrenija gali formuoti intensyvų perkėlimą, kuris pasireiškia intensyviu globos, priežiūros, prieraišumo poreikiu. Kai kuriais atvejais perkėlimo nebuvimas, jų manymu, ir yra perkėlimas, t.y. paciento uždarumas santykyje su terapeutu pakartoja ankstesnius santykius su reikšmingais asmenimis. O haliucinacijos ir kliedesiai, jų nuomone, yra kompromiso susiformavimas.

T.Ogden manė, kad pagrindinis konfliktas šizofrenijos atveju kyla tarp noro išlikti psichologiškai stabilios bei prasmingos būsenos ir noro ją sunaikinti. Jo manymu, sergantieji šizofrenija pasąmoningai puola savo pačių mintis, jausmus, nes tai sukelia skausmą ir konfliktą.

M.Robbins hierarchinis modelis apima ir neurobiologinius atradimus, ir psichoanalitines koncepcijas. Jo nuomone, biologiniai faktoriai būtini, bet nepakankami šizofrenijai išsivystyti.

Psichoterapija ir šizofrenija

 

Psichoziniams pacientams be galo reikalingi žmogiški santykiai, vilties suteikimas, todėl bet kuriam su jais dirbančiam terapeutui, kuris padės daugiau nei teisingai diagnozuos ir gydys jų ligą, jie jaus begalinį dėkingumą bei atsidavimą. Ypač jie vertina terapeuto nuoširdumą. Labai svarbus kontraperkėlimo jausmų (terapeuto emocinio santykio su pacientu) suvokimas. Dirbant su psichozinių sutrikimų turinčiais pacientais dažnai jaučiamas visagališkumas, palankumas, tėviškas protekcionizmas, gilus empatijos jausmas. Vyrauja šilti jausmai. Kita terapinio santykio pusė apima terapeuto atsakomybę.

 Sėkmingo gydymo psichoterapija prielaidos:

• Šizofrenija gali būti gydoma psichoterapija.
• Sėkmingai terapijai žinios apie šizofrenijos etiologiją nebūtinos.
• Šizofrenija – išlikimo mechanizmas.
• Terapeutas privalo kontroliuoti terapijos seansą.
• Terapijos pradžioje būtina užmegzti kontaktą su pacientu.
• Svarbu, kad vyktų bendravimas tarp paciento ir terapeuto.
• Svarbu išskirti stipriąsias paciento puses ir jas skatinti.
• Svarbu, kad pacientas prisiimtų atsakomybę už savo elgesį.

Kaip vyksta šis psichoterapinis procesas?

Šis procesas gydant šizofrenija sergančius pacientus susideda iš 5 žingsnių:

1. Įžanga. Terapeutas kontroliuoja terapinį procesą ir skatina sąveikos procesą su pacientu. Nesvarbu ar paciento atsakymas teigiamas ar neigiamas, svarbu, kad būtų pasiektas bendravimo ryšio užmezgimas su pacientu ir terapeutas neprarastų terapinio proceso kontrolės.
2. Įsiveržimas į paciento haliucinacijų ir iliuzijų sistemą. Terapeutas tiesiogiai įsiveržia į paciento haliucinacijų ir iliuzijų pasaulį, kad padėtų jam ištrūkti iš šizofrenijos proceso. Pradžioje pacientas būna verbaliai agresyvus arba atsisakantis ir bando terapeutą supainioti, sukelti jam sąmyšį bei atitolinti nuo savęs. Terapeutas gali atsakyti neįprastais būdais, bandydamas supainioti ir sukelti sąmyšį pacientui, siekdamas privedimo iki nesąmonės efekto. Taip elgdamasis terapeutas gauna daugiau informacijos. Kuo terapeutas elgiasi neįprasčiau, tuo normaliau elgiasi pacientas ir parodo/atkreipia dėmesį, kad terapeutas yra keistuolis/pamišęs.
3. Katarsio stimuliavimas. Kuo labiau pacientas yra veikiamas terapinio proceso, tuo daugiau informacijos apie save jis atskleidžia ir jo „logiška gynyba“ pamažu dingsta. Terapeutas įgydamas vis daugiau žinių apie pacientą, jaučiasi vis stipriau ir konfrontuoja su  pacientu apie pagrindinius dalykus, taip skatindamas emocinį katarsį. Terapeutas skatina pacientą pripažinti, kad jis yra pamišęs. Jei ši procedūra neįtikina paciento, kad jis yra pamišęs, tuomet terapeutas prašo paciento kartoti „Aš esu pamišęs“ vėl ir vėl. Jeigu katarsis yra produktyvus, terapeutas pereina į ketvirtą lygį/žingsnelį. Bet jei jis nebūna efektyvus, tuomet ši strategija yra kartojama tol, kol katarsis įvyksta.
4. Reorganizavimas, pertvarkymas. Šioje stadijoje pacientas turėtų gebėti bendrauti su kitais asmenimis be šizofreniško elgesio apraiškų. Jeigu pacientas vis tik elgiasi neįprastai, tam paaiškinti gali būti kelios priežastys:
   • Pacientui reikia žinoti, kad terapeutas yra stiprus tiek, kad gali padėti pacientui kontroliuoti jo nenormalų elgesį.
   • Pacientas gali bijoti palikti šizofrenijos pasaulį, kuris jam yra toks pažįstamas.
   • Pacientas gali norėti „išvesti terapeutą iš proto“ ir norėdamas laimėti pasilikdamas pamišusiu.

Katarsis turėtų būti kartojamas, kad susilpninti šizofrenijos procesą. Šio etapo  pabaigoje pacientas pareiškia/konstatuoja, kad jis daugiau nebesielgs neįprastai, terapeutas jį su tuo pasveikina ir pradeda gydymą tradicinėmis psichoterapinėmis technikomis.

5. Resocializacija. Kuomet pacientas jau būna išsilaisvinęs iš šizofreniško elgesio, jis yra paskatinamas dalyvauti bendruomeniniuose užsiėmimuose ir vystyti bendravimo ryšius su kitais asmenimis (šeima, draugais). Terapija pacientui pabrėžia resocializaciją, kaip nepriklausomybės siekimą.

Naudota literatūra:

1. Nervų ir psichikos ligos (2003 m. Nr.4). Psichodinaminis šizofrenijos supratimas bei psichodinamiškai orientuoto gydymo galimybės.
2. Jack Rosberg. Direct Confrontation Psychoterapy. Individual Psychoterapy with Schizophrenics (by Myria Fasregat, PhD and Rafael Nunez, PhD. A Publication of the universidad de las Americas Peubla, Mexico).
3. Jack Rosberg, J. Stunden AA. The principles of direct confrontation: Psychotherapy with the schizophrenic patient. Nord Psykiatr Tidsskr 1989; 43: 491-498. Oslo.
4. Jack Rosberg, Alaistar A. Stunden. The use of direct confrontation. Making contact with the schizophrenic patient. Los Angeles, California, USA.
5. Glen O. Gabbard. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. 2005