Parengė I.Pročkytė

Nerimo sutrikimai

Nerimo sutrikimai yra viena dažniausia psichopatologijos formų tarp vaikų ir paauglių, tačiau šie sutrikimai dažnai nediagnozuojami ir negydomi. Psichodinaminėje psichoterapijoje nerimas suprantamas kaip vidinis disstresas, konfliktas, skatinantis gynybinius mechanizmus, kurių užduotis –  nemalonio būsenos šalinimas. Nerimo sutrikimas pasireiškia, kai psichologiniai gynybos mechanizmai tampa neefektyvūs ir sutrinka normalus elgesys bei raida o  kartu ir raida. Terapijos tikslas – sumažinti nerimą iki normalaus lygio ir padėti vaikui efektyviai augti.

Pagrindiniai vaikų nerimo sutrikimai – tai atsiskyrimo nerimo sutrikimas, specifinės fobijos, generalizuotas nerimo sutrikimas, socialinė fobija potrauminio streso sutrikimas ir obsesinis–kompulsinis sutrikimas. Trumpai apie kiekvieną:

• Atsiskyrimo nerimo sutrikimas. Pastebimos pernelyg didelės ir raidos tarpsnio neatitinkančios baimės dėl atsiskyrimo nuo namų ar svarbaus prisirišimo objekto (tėvų, globėjų). Tokie vaikai perdėtai nerimauja dėl jų pačių ar jų tėvų saugumo ir sveikatos, turi sunkumų miegoti vieni, sapnuoja naktinius košmarus atsiskyrimo tema, dažniausiai turi psichosomatinių simptomų ir gali atsisakyti eiti į mokyklą.
• Specifinė fobija yra tam tikro objekto ar situacijos baimė, kurios vengiama arba kurioje atsidūręs žmogus išgyvena didžiulį disstresą. Gali būti gyvūnų, aukščio, tamsos, uždaros erdvės ir kitos baimės.
• Generalizuotas nerimo sutrikimas (GNS) charakterizuojamas chronišku, pernelyg dideliu nerimu keletoje sričių, tokių kaip mokyklinė veikla, bendravimas socialinėje srityje, šeima, sveikata, saugumas, pasaulio įvykiai ir gamtos katastrofos, kartu su mažiausiai vienu gretutiniu somatiniu simptomu, silpna kontrole. Tokie vaikai dažnai yra perfekcionistai, siekiantys pripažinimo ir taip kovojantys su vidiniu disstresu, kurio nepastebi tėvai ir mokytojai. GNS iššauktas nerimas neapsiriboja specifiniu objektu ar situacija, nerimas paprastai išgyvenamas visą laiką.
• Socialinė fobija charakterizuojama išgąsčio ar diskomforto jausmu vienoje ar keliose socialinėse situacijose (diskomfortas būnant su nepažįstamais bendraamžiais, ne tik su nepažįstamais suaugusiaisiais) ar tam tikros veiklos situacijose (pvz., muzikoje, sporte). Diskomfortas yra susijęs su patiriamu socialiniu vertinimu ir baime atsidurti nemaloniose, kebliose situacijose įvairiose vietose: klasėje, kavinėje, popamokinėje veikloje. Šiems vaikams gali būti sunku atsakinėti prieš klasę, garsiai skaityti, pradėti pokalbį, kalbėti su nepažįstamais žmonėmis.
• Potrauminio streso sutrikimas – tai reakcija į patirtą labai pavojingą stresogeninį įvykį ar situaciją, kuri sukeltų stiprų disstresą beveik kiekvienam (pvz., seksualinė ar fizinė prievarta, tėvo ar motinos mirtis, stichinės nelaimės ir kt.). Tipiški požymiai yra įkyrus ir pasikartojantis stresogeninio įvykio išgyvenimas prisiminimuose arba sapnuose. Pacientas bijo ir vengia užuominų apie jį ištikusią traumą. Paprastai kartu būna padidėjęs vegetacinės nervų sistemos sujaudinimas, dirglumas, baimingumas, nemiga.
• Obsesinis–kompulsinis sutrikimas. Nustatomas, kai didesnę laiko dalį, mažiausiai dvi savaites, kartojasi įkyrios mintys, idėjos, vaizdiniai ar potraukiai (obsesijos), kuriuos pacientas suvokia kaip savo mintis ar impulsus. Turi būti bent viena mintis ar veiksmas, kuriam pacientas bando nesėkmingai priešintis. Šiais veiksmais (kompulsijomis) pacientas bando apsaugoti save nuo objektyviai mažai tikėtino įvykio, pvz., dažnas rankų plovimas, siekiant apsisaugoti nuo užsikrėtimo infekcine liga, skaičiavimas ir t. t.

Baimė ir nerimas – įprastas reiškinys vaikystėje. Klinicistui svarbu atskirti normalias, raidą atitinkančias baimes, nerimą ir baikštumą nuo nerimo sutrikimų, kurie reikšmingai pablogina vaiko gyvenimą.

Nerimastingumo kilmė

Pasak Froido, neurozes sukelia vaikystės trauminiai potyriai. Šie potyriai išstumiami iš sąmonės ir užmirštami, tačiau išlieka pasąmonėje ir lemia neurozinių simptomų atsiradimą. Neuroziniai simptomai susiformuoja tada, kai koks nors pasąmoninis konfliktas sustiprėja ir grasina prasiveržti į sąmonę.

Nerimo vaikystėje atsiradimui lemiamą įtaką turi du reiškiniai – Edipo ir Elektros kompleksai. Sėkmingai šiuos kompleksus išgyvenę vaikai, susikaupusią įtampą nukreipia produktyvia veikla ir tai leidžia išvengti neigiamų gėdos ir kaltės jausmų, kurie yra vieni svarbiausių neurozės determinantų. Trumpai apie kiekvieną:

• Edipo kompleksas (seksualinės energijos nukreipimas į motiną). Būdingas berniukams, aiškinamas tuo, jog vaikas konkuruoja su tėvu dėl motinos meilės ir bijodamas tėvo nepritarimo yra priverstas romantiškus jausmus mamai išstumi į pasąmonę. Kartu motina suvokiama kaip poreikių tenkintoja, todėl svarbu neprarasti jos meilės ir palankumo. Meilės praradimas kelia didžiausią nerimą, todėl tėvų moralinės normos ir draudimai  padaromi savais.
• Elektros kompleksas (seksualinės energijos nukreipimas į tėvą). Būdingas mergaitėms ir aiškinamas jos bei motinos romantiška meile tėvui, kurią reikia nuslopinti, antraip gresia bausmė – tėvo meilės praradimas. Tai kelia didelį nerimą, todėl vaikas identifikuojasi su motina, romantišką meilę tėvui išstumdama į pasąmonę.

 

Problema

Anot Froido, individo elgesys yra determinuotas seksualinių bei agresijos instinktų, todėl tik ši energijos iškrova lemia atsipalaidavimą, bendrą organizmo pusiausvyrą. Individui būtina išlieti šią energiją, tačiau kartu baisu prarasti tėvų palankumą. Taip pat ji negali būti nukreipta ir į kitus asmenis, nes toks elgesys neatitinka visuomenės normų, jis skatina gėdos bei kaltės jausmus. Vadinasi, energija nedingsta – nerimas taip pat. KĄ DARYT? Energiją reikia nukreipti į kūrybinę veiklą, kuri teiktų malonumą ir pasitenkinimą, išvengiant baimės būti nubaustam ar atstumtam.

Psichodinaminė terapija

 

Psichodinaminės terapijos tikslas – išspręsti neurozinį konfliktą, t.y. atskleisti pasąmonės turinį ir integruoti jį į sąmonę. Tai giluminiai asmenybės pokyčiai, o ne atskirų elgesio detalių pakeitimai. Dėl to psichoanalitikai atsisako objektyviių įvertinimo priemonių, pavyzdžiui klausimynų, kur reikalaujama atsakyti „sutnku – nesutinku“ arba „teisinga – klaidinga“, laikydami kad jais gaunama tik paviršinė sąmoningojo lygmens informacija. Reikia savotiško psichologinio rentgeno – testo, kuris leistų pažvelgti giliau ir atskleistų užslėptus konfliktus bei impulsus.

 Pasąmonės turinio atskleidimui taikomi metodai:

• Laisvųjų asociacijų metodas
• Pasipriešinimo interpretacija
• Perkėlimo analizė
• Sapnų analizė
• Emocinis perauklėjimas

Tačiau akivaizdu, jog dirbant su vaikais, daugelio šių metodų nepritaikysi dėl keleto priežasčių:

• Psichoterapija yra ilgai trunkantis asmenybės keitimo būdas;
• Pagrindinė vaiko veikla – žaidimas, todėl neverta tikėtis jo kokybiško dalyvavimo terapijos procese;
• Netikslinga taikyti ilgalaikę psichodinaminę terapiją, kai yra daug greito poveikio metodų, lemiančių norimus mąstymo ir elgesio pokyčius;
• Procese turi dalyvauti vaiką supanti aplinka, nes ji turi didelę įtaką vaiko psichologinei ir emocinei būsenai;
• Psichodinaminė psichoterapija yra rekomenduojama taikyti derinant su kitom terapijos formom, taip pat, jei reikia, medikamentiniu gydymu.

Vis dėlto nė vienas psichoanalitikas nepretenduos gydyti įvairias psichikos ir psichosomatines ligas, apsiribodamas vien psichodinamine psichoterapija. Todėl, siekiant diagnozuoti vaiko problemas bei rasti tinkamus metodus joms spręsti, rekomenduotinas kompleksinis pagalbos taikymas:

• Sapnų analizė (individuali terapija);
• Žaidimų psichoterapija: meno, smėlio, psichodrama (grupinė terapija);
• Šeimos terapija;

Be jokios abejonės metodų yra ir daugiau tik jų taikymas psiklauso nuo terapeuto kompetencijos, teorinės krypties bei įgūdžių. Tačiau aptarsiu tik keletą, kurie, mano manymu, galėtų turėti didžiausią poveikį, siekiant sumažinti vaiko nerimo lygį, gerinti jo bendravimo įgūdžius, spręsti emocines bei adaptacijos problemas.

Sapnų analizė. Tirdamas vaikų sapnus, Z.Froidas padarė keletą svarbių įžvalgų. Jis pastebėjo, jog vaikų sapnuose, priešingai nei suaugusiųjų, nėra jokio iškraipymo. Tai reiškia, kad pasąmonės turinys pateikiamas neužmaskuotas, todėl yra paprasta jį interpretuoti. Antra, sapnai atsiranda kaip atsakas į praėjusios dienos dienos išgyvenimus, kurie sapnuotojui buvo svarbūs ir reikšmingi. Pagaliau, sapnas, anot psichoanalitiko, tai miegą trikdančių dirgiklių pašalinimas, haliucinaciškai  juos patenkinant. Kitaip tariant, sapne atsispindi vaiko poreikių, kurių jis nepatenkino realiai, bet jie jam buvo svarbūs, patenkinimas vaizduotėje. Pvz.: mergaitė pasakoja, kaip ji sapnavo, jog visa dieną paukiojo valtyje po ežerą. Pasirodo, dieną prieš ji tikrai pirmą kartą plaukiojo valtimi, tačiau liepta išlipti ji verkė ir veiklą norėjo pratęsti. Tai ji padarė sapnuose. Todėl akivaizdu, jog ir kiti reikšmingi išgyvenimai, nepatenkinti poreikiai, emocinės būsena atsispindi sapnuose, todėl norint išsiaiškinti vaiko psichologinę būsena, naudinga atlikti jo sapnų analizę, nes ji gali pateikti užuominų apie esamo nerimo, neadaptyvaus elgesio priežastis.

Žaidimų psichoterapija. Tai projekcinės metodikos, kurios padeda atskleisti vaiko pasąmonės turinį pasitelkiant tam tikrą kūrybinę veiklą. Šios metodikos naudingos tuo, jog yra efektyvios tuomet, kai vaikas nemoka ar nenori reikšti savo išgyvenimų, bijo atsiskleisti, su juo sunku užmegsti bet kokį kontaktą. Aptarsiu keletą projekcinių metodikų, kurios patraukė didžiausią mano dėmesį, daugiau informacijos galima rasti adresu: http://www.playtherapy.org.uk/ .

Meno – dailės terapija. Meninė veikla sudaro sąlygas suteikti formą neįvardytiems, nesuvoktiems vaikų jausmams ir išgyvenimams. Dailė suteikia vaikams malonumą, todėl pasiryžimas įsitraukti į šią veiklą kelia pasitenkinimą ir pasididžiavimą savimi, pergalės pojūtį. Piešdamas vaikas dažnai spontaniškai prabyla (įprastomis aplinkybėmis tylėjęs), pradeda pasakoti. Terapinis požiūris į vaikų dailę mums leidžia giliau, lyg pačių vaikų akimis, pažvelgti į tai, kas vyksta kūrybiniame procese, moko vaiko piešinį vertinti ne kaip tam tikros estetikos produktą, o kaip jo fizinės, emocinės ir psichinės būsenos rezultatą. Pvz.: Vienas devynerių metų berniukas, mėgdavęs žaisti su moliu, kartą padarė staigų judesį, įsitempė ir pareiškė, kad daugiau nebežais. Vėliau berniukas papasakojo, kad būdamas ketverių metų kartą norėjęs paliesti savo išmatas. Tai pastebėjusi mama smarkiai jį išbarė. Todėl ir vėliau jis vis tiek norėdavęs paliesti savo išmatas, bet jį apimdavęs stiprus gėdos ir kaltės jausmas ir berniukas save sudrausmindavęs. Vien tik šio įvykio pakaktų, kad sutriktų žarnyno veikla. Vaikui pasidalijus prisiminimais, kuriuos galbūt atgaivino darbų iš molio darymas, jis pradėjo jaustis geriau, labiau atsipalaidavęs. Atsikratęs įtampos, jis tapo atviresnis savo išgyvenimams, kontroliavo tuštinimąsi. Taigi pasitikėjimas vaiko pasirinkimu per dailės užsiėmimus, padeda jam spręsti vidinius, nesuvoktus, neįsisąmonintus patyrimus, išgyvenimus, suteikiant jiems prasmę.

Smėlio terapija. Jos pagrindinis principas – tikrovės vaizdavimas smėlyje. Remiamasi idėja, jog vaikai nuo mažens mėgsta žaisti su smėliu (smėlio dėžės, pilių statymas paplūdimiuose ir kt.), todėl čia jis naudojamas kaip tam tikra priemonė, kurios pagalba projektuojama vaiko turima patirtis, emociniai išgyvenimai, tarpusavio santykiai. Terapija taikytina kenčiantiems nuo streso, fobijų, uždariems, autistiškiems, nepaklusniems vaikams. Taip pat vaikams, išgyvenantiems įvairias šeimynines problemas, tokias kaip įvaikinimas, tėvų skyrybos ar kitos traumos. Terapija taikytina tiek individualiai, tiek grupei. Rezultatas: gynybiškumo, agresyvumo, atstūmimo baimės sumažėjimas, savo vaidmens ir elgesio įsisąmoninimas, artimesnio kontakto užmezgimas, didesnis pasitikėjimas savimi. Daugiau informacijos apie šią terapiją su pavyzdžiais rasite čia http://www.sandplay.org/sandplay_with_children.htm.

Psichodrama.  Dar viena projekcinė metodika, kurios pagalba aiškinamasis ne vien vaiko pasąmonės turinys, jo agresyvaus ar nepriimtino elgesio sąsajos su nerimąstingumu, tačiau ir savo vaidmens įsisąmoninimas, savo asmenybės priėmimas (atitikmenys – biodrama, lėlių drama). Tai grupinis metodas, kurio metu problemos ir santykiai išgyvenami čia ir dabar, o ne analizuojant žodžiais. Skiriamos trys psichodramos formos: nukreipta į protagonistą, nukreipta į temą, nukreipta į grupę. Konkretaus vaiko problemai spręsti labiausiai tinka nukreipta į protagonistą forma. Jos metu koncentruojamasi į pagrindinį veikėją, kuris su vedančiojo ir partnerių pagalba vaidina realią arba įsivaizduojąmą probleminę situaciją. Tai padeda įsisąmoninti paslėptus arba išstumtus iš sąmonės įvykius. Psichodramos metodas buvo naudojamas mokinių konfliktiškiems santykiams gerinti, siekiant pagerinti mokinių tarpusavio santykius. Jis padėjo šiems vaikams drąsiai kalbėtis apie bendras baimes ir problemas, jie pradėjo daug atviriau išreikšti save.

Šeimos terapija. Tyrimai ir klinikinė patirtis rodo, kad tėvai ir šeima turi didelės įtakos nerimąstingumui vaikystėje. Tėvų nerimas, tėvystės stiliai, nesaugus prisirišimas yra rizikos veiksniai. Intervencijos, kurios gerina tėvų kompetenciją, tėvų – vaiko santykius, sustiprina šeimos problemų sprendimo įgūdžius, mažina tėvų nerimąstingumą, turi būti naudojamos dirbant su nerimąstingais vaikais.

 Sėkmingos terapijos rezultatas: žmogus suvokia, jog tos baimės, kaltės ar gėda, kurios taip jį kausto, yra universalios ir būdingos ne tik jam, bet apskritai visiems žmonėms. Dar daugiau – jis pamato, kad kalbėdamas apie tai, jis nežlunga, o gali būti ir priimtas, ir suprastas, ir atspindėtas su pajautimu.