Šios savaitės paskaitos yra skirtos priklausomybės temai. Man tai sudėtinga tema dėl kelių priežasčių. Pirmiausia priklausomybės gali būti įvairios (nuo kofeino iki kokaino), taigi jų pasekmės ir pagalbos būdai yra skirtingi. Sunku visa tai sutalpinti į vieną paskaitą.

Taip pat tai ta klientų kategorija, kuri bene dažniausiai priverčia pasijusti bejėgiškai. Mano supratimu, priklausomybės yra psichologo specializacijos reikalaujanti sritis ir bendrieji psichologinės pagalbos dėsningumai čia ne visada tinka.

Dar vienas aspektas – nuostatos į priklausomybėmis sergančius žmones. Narkotinių medžiagų vartojimas dažniausiai yra susijęs su daugybe neigiamų pasekmių: fizinės ir psichikos sveikatos problemomis, darbo praradimu; vaikų atėmimu, apribotomis tėvystės teisėmis; profesiniais apribojimais; baudomis ir įkalinimu; socialiniu atstūmimu. Įvairių narkotinių medžiagų vartojimas yra problema, į kurios įveikimą daug investuojama: politiniai sprendimai, socialinės paslaugos ir ištekliai, psichologinė ir medicinos pagalba. Nepaisant pastangų šiems žmonėms tikrai sunku padėti. Aktyvumas sukuria kontekstą, dėl kurio bendras požiūris į narkotines medžiagas vartojančius žmones yra neigiamas: mes bandom jums padėti, o jūs nedėkingi, nesistengiate ir t.t. . Tai lyg patvirtina nuostatą, kad jie patys kalti dėl savo problemų. Todėl prieš imantis dirbti priklausomybių srityje reikia savęs paties paklausti: ką aš manau apie priklausomus žmones?

Vienas iš svarbiausių klausimų priklausomybių psichologijoje – kas yra problema? Dalis narkotinių medžiagų yra legalios, jų vartojimas yra socialiai priimtinas. Kalbant apie patologiją skiriami du problemos lygmenys:

• Probleminis vartojimas, kurį dažniausiai lydi neigiamos pasekmės darbe, šeimoje, įsipareigojimų nevykdymas. Vartojimas nesiliauja nepaisant neigiamų pasekmių.
• Priklausomybė: didėja tolerancija medžiagai, atsiranda abstinencijos reiškiniai, mažėja dėmesys santykiams, darbui, visos pastangos skiriamos vartojamos medžiagos gavimui, nesiliaujama vartoti nepaisant psichologinių ar fizinės sveikatos problemų.

Įvairios priklausomybės yra gana paplitęs reiškinys. Manoma, kad jų turi apie 9,5% populiacijos, iš jų probleminis alkoholio vartojimas sudaro net 7,4%. Didžiausias narkotinių medžiagų vartojimo pikas yra paauglystėje ir jauno suaugusiojo amžiuje. Vyrai įvairias narkotines medžiagas naudoja dažniau nei moterys.

Nėra vienos teorijos, kuri gerai paaiškintų, kaip ir kodėl vystosi priklausomybės. Nuoseklus priklausomybių modelis teigia, kad priklausomybių vystymasis yra procesas, kuris prasideda nuo teigiamos nuostatos į vartojimą, eksperimentavimo, vėliau reguliaraus vartojimo, probleminio vartojimo, kurį lydi fizinė ir psichologinė priklausomybė. Tačiau šis modelis tinka ne visiems atvejams. Pvz.: tik 3,5% probleminių alkoholio vartotojų išvysto priklausomybę per 5 metus.

Manoma, kad su priklausomybėmis yra susiję biopsichosocialiniai veiksniai.

• Socialiai priklausomybių veiksniai: bendraamžių ir tėvų įtaka; reklama; kultūrinės tradicijos; specifinių narkotinių medžiagų prieinamumas.
• Psichologiniai priklausomybių veiksniai: noras pagerinti nuotaiką, sumažinti įtampą. Taip ugdomas vengiantis problemų sprendimo stilius. Priklausomybes skatina klaidingi įsitikinimai apie riziką ir vartojimo paplitimą. Asmenybiniai faktoriai – su narkotinių medžiagų vartojimu yra susijusi ilgalaikė pablogėjusi nuotaika, įspūdžių ir teigiamų išgyvenimų poreikis, aukštas nerimo lygis, agresyvumas, dėmesio ir hiperaktyvumo sutrikimas, asocialus ir ribiniais asmenybės sutrikimai.
• Biologiniai priklausomybių veiksniai: genetinis polinkis stebimas alkoholio vartojime, kofeino vartojime, rūkyme, kanabiodų vartojime ir narkotinių medžiagų vartojime apskritai. Priklausomybės vystymasis priklauso nuo biologinės organizmo tolerancijos narkotinei medžiagai. Dėl gentiškai determinuotų medžiagų apytakos ypatumų tam tikros etninės grupės yra labiau pažeidžiamos.

Toliau trumpai pristatysiu pagrindines narkotikų grupes. Šis pristatymas nėra išsamus. Daugiau informacijos galima rasti internete, pavyzdžiui:

• Projektas be narkotikų
• doc.dr.A Verygos interaktyviame psichines sveikatos kurso puslapyje
• Lietuvos priklausomybės ligų reabilitacijos bendruomenių asociacijos puslapyje
• Narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamento informacinėje svetainėje

Probleminis alkoholio vartojimas ir priklausomybė

Alkoholis yra legalus ir socialiai priimtinas narkotikas. Taigi kyla klausimas, koks alkoholio vartojimas yra “normalus”? Per dieną rekomenduojama išgerti ne daugiau kaip 2-3 standartinius alkoholio vienetus (SAV) vyrams ir 1 SAV moterims. SAV (jame yra 10 g alkoholio) sudaro: skardinė įprasto alaus (330 g) arba 40 g stiprių gėrimų, arba 1 taurė vyno, arba 1 taurelė likerio arba aperityvo. Skiriami 4 alkoholį vartojančių žmonių tipai:

• Mažos rizikos grupė – žmonės, išgeriantys mažiau nei 1-2 SAV per dieną ir negeria daugiau nei 3-4 SAV švenčių metu bei negeria padidėjusios rizikos laikotarpiu (vairuodami transporto priemonę, nėštumo metu);
• Rizikos grupė – tai žmonės, kuriems gali būti su alkoholio vartojimu susijusių problemų, pvz., traumų, nelaimingų atsitikimų, juos gali ištikti depresija.
• Probleminiai vartotojai – žmonės, patyrę vieną ar daugiau su alkoholio vartojimu susijusių problemų, kurių spektras įvairus, pvz., trumpalaikis atminties praradimas ar darbo, šeimos netekimas.
• Nuo alkoholio priklausomi žmonės – jų šeimose dažni kivirčai, skyrybos; nesugeba išlaikyti nuolatinės darbo vietos; pasikartojantys susidūrimai su teisėtvarka. Jie geria, nepaisydami sveikatos sutrikimų ir kai kuriais atvejais – fizinės priklausomybės.

Trumpalaikis ir ilgalaikis alkoholio poveikis. Su alkoholio poveikiu yra susiję daug lūkesčių. Visi žino posakius: „išgerti ant drąsos” ar tam, kad sumažinti stresą, alkoholis plečia kraujagysles, todėl mažina kraujospūdį, gerina miegą ir t.t. Šie įsitikinimai tik iš dalies teisingi. Iš tiesų, nedidelės alkoholio dozės mažina nerimą, didina socialumą, mažina įtampą, tačiau taip pat didina agresyvumą, didina seksualumą. Tačiau įdomu yra tai, kad tyrimai rodo, jog šis poveikis labiau priklauso nuo lūkesčių, t.y. geriančiojo įsitikinimo, kad pavartojus alkoholio taip turi būti, nei nuo realaus biologinio efekto. Didelės alkoholio dozės ir ilgalaikis jo vartojimas neigiamai veikia beveik visą organizmą, ypač virškinimo sistemą, širdies ir kraujagyslių sistemą, endokrininę sistemą, imunitetą. Alkoholio vartojimas mažina lytinį pajėgumą, skatina kepenų cirozės vystymąsi.

Alkoholio vartojimo pasekmės:

• Alkoholinė psichozė. Gali išsivystyti kai alkoholio koncentracija kraujyje staigiai krenta (po kelių dienų intensyvaus gėrimo). Vystosi psichozė, dažnai būna nemalonios, gąsdinančios haliucinacijos (regos ar lytėjimo), fizinis sujaudinimas.
• Daugybinis piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis. 80-85% problemų dėl alkoholio turinčių žmonių taip pat ir rūko. Šių medžiagų vartojimas kartu prailgina kiekvienos jų veikimą, o taip pat ir neigiamus poveikius. Alkoholis vartojamos kartu su raminamaisiais yra ypač pavojingas sveikatai derinys, ir gali tapti tyčinės ar netyčinės savižudybės priemone. Alkoholis vartojamas kartu su opiodų grupės narkotikais (pavyzdžiui, heroinu) padidina jautrumą jų poveikiui, todėl dozė, kuri jau pavojinga gyvybei sumažėja, ją sunku apskaičiuoti, gali mirtini perdozavimai.
• Alkoholio naudojimas nėštumo metu gali sukelti persileidimą ar placentos atšokimą. Nėštumui pavojingos net labai nedidelės alkoholio dozės (daugiau nei 3SAV per savaitę). Alkoholis gali sukelti pavienius vaisiaus vystymosi sutrikimai arba vaisiaus alkoholinį sindromą, kuriam būdinga: vaisiaus augimo sulėtėjimas; centrinės nervų sistemos pažeidimai (nervų sistemos anomalijos, psichinės raidos sulėtėjimas, intelekto sutrikimai, smegenų formavimosi sutrikimai); veido deformacijos (siauri vokų plyšiai, pailgas veidas, suplokštėjęs viršutinis žandikaulis);

Alkoholizmo gydymas. Probleminio alkoholio vartojimo atveju kartais būna natūralus pasveikimas, kai žmogus liaujasi gerti be jokios pagalbos. Tokio pasveikimo stabilumas yra žymiai didesnis nei psichologinėmis ar medikamentinėmis intervencijomis pasiekto efekto stabilumas.Kitais atvejais tenka išbandyti daugelį gydymo būdų, ir labai retai pirmu kartu pasiekiamas stabilus rezultatas. Gydymo sėkmė labai priklauso nuo žmogaus motyvacijos. Dalis klientų kreipiasi pagalbos iš tikro dar nenorėdami keistis.

Stacionarinis alkoholizmo gydymas pradedamas nuo detoksikacijos (apie 1 mėn.).  Abstinencijos metu būna nemalonūs pojūčiai: pulso, kraujo spaudimo svyravimai, drebulys, pykinimas, viduriavimas, prakaitavimas, galvos skausmai, nuotaikų kaita. Šie simptomai gali būti mažinami medikamentais, skiriami vitaminai, skysčiai, organizmo stiprinimas. Vėliau bandoma padėti žmogui suvaldyti potraukį gėrimui. Tai gali būti daroma ir medikamentų pagalba:

• Sąlyginių refleksų terapija – formuojamas vėmimo refleksas alkoholio kvapui, skoniui ir vaizdui.
• Sensibilizuojanti terapija – pavartojus alkoholį medikamentai sukelia savijautą primenančią panikos priepuolį.

Didžiausias stacionarinio gydymo privalumas yra tai, kad jis yra naudingas žmonėms, kurie neturi socialinio palaikymo ar gyvena nepalankioje aplinkoje, kuri trukdytų pokyčiams. Tačiau šis gydymo metodas kritikuojamas, kad tokio pat rezultato galima pasiekti per trumpesnį laikotarpį ir be stacionarizacijos, medikamentinis gydymas ne visada remiasi tikru noru keistis, todėl nemaža dalis pacientų atkrenta.

Psichoterapija yra efektyviausia po detoksikacijos. Jos tikslas – padėti žmogui nebegrįžti prie savo žalingų įpročių. Tam gali būti naudojami įvairūs terapiniai metodai. Pavyzdžiui, šeimos ar poros psichoterapija, nes gydymo rezultatas labiau priklauso ne nuo pradinės kliento būklės, o nuo sąlygų ir gyvenimo aplinkybių po detoksikacijos, todėl labai svarbus šeimos palaikymas ir šeimos problemų sprendimas; kognityvinė terapija, nes padeda geriau suprasti gėrimo priežastis ir rasti tinkamesnius problemų spendimo būdus, mažina vengimą. Šiuo metu naujesnė kryptis yra gėrimo valdymo programos, kurios siekia išmokyti klientą valdyti savo gėrimą ir nereikalauja visiškai mesti gerti. Mokoma gerti silpnus gėrimus, daryti tai lėtai, mokoma problemų sprendimo įgūdžių, adaptyviai reaguoti į situacijas, kuriose būtų prisigeriama. Akcentuojama asmeninė atsakomybė ir kontrolė. Tokio tipo intervencijos gali būti tiek grupinės, tiek individualios.

Haliucinogenai: marihuana, hašišas, LSD, Ecstasy ir kt.

Marihuana ir hašišas – tai iš kanapių gaunamos narkotinės medžiagos. Mažos dozės padeda atsipalaiduoti, lengviau bendrauti. Didesnės dozės sukelia emocijų kaitą, atminties sutrikimus, mintys darosi padrikos. Dar didesnės dozės gali sukelti haliucinacijas, paniką, stiprius neigiamus išgyvenimus. Kuo daugiau psichologinių sunkumų žmogus turi, tuo didesnė tikimybė, kad pojūčiai bus nemalonūs. Somatiniam efektui būdinga perštinčios akys, džiūstanti burna, padidėjęs apetitas, padidėjęs kraujospūdis, staigiai kylantis pulsas. Ilgalaikis marihuanos rūkymas stipriai pažeidžia plaučius, neigiamos poveikis plaučiams yra 5 kartus didesnis nei nikotino. Nors ilgai buvo manoma, kad marihuana nesukelia pripratimo, šiuo metu žinoma jog ji vis dėlto  taip pat sukelia priklausomybę ir didėjančią toleranciją.

Viena didžiausių problemų su kanabioidais yra tai, kad sunku apskaičiuoti saugią jų dozę, nes poveikis pasireiškia po 0,5-1 val. Todėl dozės dažnai viršijamos, jos sutrikdo motoriką, dėmesį, atmintį, didėja nelaimingų atsitikimų rizika, nes neįvertinamos jų poveikis (pavyzdžiui sėdama vairuoti, ir tik kelionės metu narkotikai ima realiai veikti). Ilgiau vartojant atsiranda mokymosi problemos, taigi bendra nuomonė, kad marihuana yra santykinai saugus „koledžo” narkotikas, yra klaidinga.

Kiti populiarūs haliucinogenai yra įvairūs haliucinogeniniai grybai (Fly agaric, Liberty cap) ir LSD (Lizergininės rūgšties dietilamidas). Grybai gali būti vartojami džiovinti, verdami. LSD parduodamas spalvotais mažais lapeliais arba maišomas į tabletes. Haliucinogenų efektas priklauso nuo psichologinių veiksnių (lūkesčių, nuostatų, tikslo) ir dozės. Dažniausiai patiriama euforija ir haliucinacijos, kurios vadinamos magiškomis kelionėmis. Tačiau kelionė gali būti ir bloga, peraugti į panikos ataką ir stiprų stresą. Didžiausias neigiamas poveikis – vadinamieji grįžimai atgal flashbacks, kurie ištinka 15-30% vartojančių žmonių. Jiems būdinga tai, kad narkotikų poveikį primenant patirtis ištinka staiga, nevartojant haliucinogenų. Manoma, kad haliucinogenai sukelia fiziologinius pokyčius nervų sistemoje.

Populiariausias haliucinogenas šiuo metu yra Ecstasy, kuris savyje turi meskalino ir amfetamino. Ilgalaikis Ecstasy vartojimas turi neurotoksinį efektą, pažeidžia neuronų terminales, sutrinka mokymasis ir atmintis. Moterims tiek malonus, tiek neigiamas Ecstasy poveikis yra didesnis.

Sedatyvai – įvairūs opiodai ir sintetiniai raminamieji

Opiodais iš aguonų gaunamos narkotinės medžiagos. Sukelia euforiją, mieguistumą, sutrinka koordinacija, apima šilumos, kritimo pojūtis, 4-6val. išnyksta nerimas ir  baimės. Labai greitai sukelia priklausomybę. Abstinencijos simptomai paprastai atsiranda praėjus 8 val. po paskutinės dozės. Jai būdingi raumenų skausmai, prakaitavimas, ašarojimas, savijauta panaši į gripą. Simptomai stiprėja, žmogus ima vemti, viduriuoti, nebegali miegoti. Abstinencijos simptomai praeina po 5-10 dienų.

Sintetiniai raminamieji dažniausiai yra receptiniai medikamentai. Jie atpalaiduoja raumenis, mažina nerimą, gerina nuotaiką. Abstinencija pasireiškia dažna nuotakų kaita, dirglumu, konfliktiškumu. Gali vystytis psichozės reiškiniai, traukuliai. Didelės dozės gali būti mirtinos. Ilgalaikis vartojimas pažeidžia smegenis.

Stimuliantai: kokainas, amfetaminas, kofeinas

Šios medžiagos didina nervų sistemos jautrumą ir motorinį aktyvumą, aktyvėja širdies veikla, gerėja nuotaika, energijos lygis, pasitikėjimas savimi. Didesnės dozės sukelia nervingumą, sumaištį, galvos skausmus, nemigą. Ilgą laiką vartojant atsiranda įtarumas, agresyvumas. Didelės dozės sukelia būseną panašią į šizofreniją. Priklausomybė vystosi labai greitai. Didėja įvairių somatinių ligų rizika, organizmo išsekimas. pradėjus vartoti anksti gali sutrikti fizinis brendimas.

Pagalba kitas narkotines medžiagas vartojantiems žmonėms

Žalos mažinimo programos. Žalos mažinimo programos siekia ne nutraukti vartojimą, o mažinti su tuo susijusias neigiamas pasekmes. Tokių programų pavyzdžiais gali būti Mobilus švirkštų adatų keitimo punktas „Mėlynasis autobusiukas“, pradėta 1997 metais. Programoje dirba socialiniai darbuotojai, kurie konsultuoja aktyvius švirkščiamų narkotikų vartotojus, nesigydančius sveikatos priežiūros įstaigose, pataria jiems kaip apsisaugoti nuo AIDS ir kitų ligų, motyvuoja gydytis, teikia informaciją, kur kreiptis dėl medicininių, socialinių ar psichologinių problemų, keičia švirkštus, adatas, dalina prezervatyvus.

Žalos mažinimo programoms priskiriama metadono programa. Metadonas yra sintetinis opiatas, naudojamas priklausomybės mažinimui. Pakaitinis gydymas Lietuvoje pradėtas 1995 m. ir reglamentuotas LR Sveikatos apsaugos ministerijos, LR Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos ir kitais teisės aktais. Metadono programos tikslas:

• laipsniškai gerinti priklausomų nuo opioidų somatinę ir psichinę būklę,
• gerinti jų socialinę adaptaciją ir integraciją į visuomenę,
• geriau organizuoti ŽIV, hepatito B ir C bei kitų infekcinių ligų prevenciją tarp vartojančių narkotikus asmenų,
• efektyviau gydyti gretutinius susirgimus ( tuberkuliozę, cukrinį diabetą, gretutinius psichikos sutrikimus ir kt. ),
• efektyviau gydyti komplikacijas po intraveninio narkotikų vartojimo (sepsį, pūlines infekcijas, hepatitą B ir C, trofines opas ir kt. ) arba padėti jų išvengti,
• ŽIV infekuotiems narkomanams sudaryti galimybę nutraukti intraveninių narkotikų vartojimą.

Tačiau žalos mažinimo programos iki galo neišsprendžia priklausomybių problemos. Metadono programa yra kritikuojama, kad tai tiesiog legalus būdas gauti narkotikus. Gana didelė dalis besigydančiųjų atkrenta. Kita vertus, tai padeda išlaikyti problemų turinčius žmones akiratyje, laiku teikti jiema pagalbą, spręsti kylančias problemas, lengviau išgyventi abstinenijas ir laipsniškai atsisakyti narkotikų.

Psichosocialinė reabilitacija. Tai programos, kurios apima detoksikacija ir laipsniška buvusio narkomano reintegraciją į normalų gyvenimą. Tokios programos dažniausiai apima grupinius psichologijos užsiėmimai bei individualias psichologo konsultacijas, kitą psichologinę pagalbą. Taip pat įvertinami ir lavinami socialiniai įgūdžiai, sudaromas socialinės reabilitacijos planas, teikiam kita socialinė pagalba. Teikiama  informacija apie socialinės paramos/paslaugų galimybes. Teisinės, švietimo informacija teikiama tiek grupiniuose užsiėmimuose ar individualiai. Tarpininkaujama tarp reabilitacijos programos dalyvių ir darbo biržos/potencialių darbdavių, ugdomi darbui reikalingi įgūdžiai (pvz., mokoma profesijos). Manoma, kad tik išsamios reabilitacijos programos gali tikrai padėti priklausomybe sergančiam žmogui.

Bendruomeninė pagalba. Kartais narkomanui sunku padėti, nes jo aplinka neskatina teigiamų pokyčių. Pavyzdžiui, aplink yra daug narkotikus vartojančių draugų. Tuomet naudingos erapinės bendruomenės, kurios iš vienos pusės padeda atsiskirti nuo įprastų blogų kontaktų, iš kitos pusės padeda sukurti socialinio palaikymo sistemą, kuri yra palanki pokyčiams. Tokios bendruomenės dažniausiai įsikuria toliau nuo didesnių miestų, jose gyvenama, dirbama ir bandoma įveikti priklausomybę. Bendruomeninė pagalba remiasi keliais pagrindiniais principais:

• Atskyrimas nuo įprastų socialinių kontaktų, kurie skatino vartojimą;
• Aplinka, kurioje narkotinių medžiagų gauti neįmanoma, ir kur užtikrinamas palaikymas pereinamuoju laikotarpiu;
• Charizmatinių lyderių, kurie įveikė priklausomybę buvimas;
• Pakankamai direktyvi grupinė terapija, kurioje skatinama prisiimti atsakomybė už savo problemas, narkotikų vartojimą ir tolesnius gyvenimo pasirinkimus;
• Pagarba priklausomam asmeniui, kaip žmogui, jokios stigmatizacijos ar kaltinimo;

Terapinės bendruomenės taip pat yra efektyvios, tačiau svarbu užtikrinti tolesnę reabilitaciją, kai asmuo iš jos grįžta į įprastą aplinką. Lietuvoje gana didelė problema yra ta, kad į terapines bendruomenes yra sunku patekti, reikia laukti eilėse, kas nėra stimulas įveikti priklausomybę.

Narkotinių medžiagų vartojimo prevencijos principai

• Sugebėjimo atsispirti bendraamžių spaudimui ugdymas;
• Klaidingų įsitikinimų apie vartojimą keitimas;
• Pasipriešinimas tiesioginei ir netiesioginei narkotinių medžiagų reklamai, antireklama;
• Tėvų informavimas apie jų įtaką vaikų narkotinių medžiagų vartojimui;
• Savęs vertinimo ugdymas;
• Kiti komponentai: informacija, poveikis į rizikos veiksnius (pvz.; depresijų prevencija).